我国分级诊疗实施过程中的问题及对策

李小莹　周永建

摘要：医疗卫生体制改革进程的不断推进，在取得阶段性成果的同时，仍然存在一系列问题。实行分级诊疗旨在解决群众“看病难看病贵”和医疗资源协调问题，真正实现医疗卫生体制合理化，便民化。通过介绍分级诊疗的基本内涵以及发展现状，继而发现随着分级诊疗改革的不断推进，出现了基层首诊实现程度低，双向转诊标准不完善，急慢分治分工不明确，上下联动体制不顺畅等问题，导致分级诊疗难以顺利进行。据此，提出一系列建议来推动分级诊疗制度的发展。

关键词：分级诊疗；基层医疗机构；转诊

2015年，国务院出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出了分级诊疗的基本目标任务：“到2017年，基层医疗卫生机构的就诊量占比上升，进一步提高医疗资源使用效率，大力培养全科医生，使基层医疗机构的人才队伍建设得到加强，使优质医疗资源能够有效下沉，各级医疗机构进行有效分工，分级诊疗制度逐步得到完善。到2020年，基层首诊，双向诊疗，急慢分治，上下联动的分级诊疗模式逐步形成，分级诊疗体制机制得到健全，服务水平不断提升，层级明确，职权明晰，布局合理，功能完善，富有效率的医疗服务体系基本建成”。2016年8月通过了关于推进试点工作的通知，来不断推进分级诊疗制度的向前发展，努力使分级诊疗得到重点突破。随着分级诊疗制度的不断向前发展，虽然取得了一定的成效，但在我国医疗卫生体制改革复杂性长期性的背景下，在其推行过程中必然会受到社会各方面的阻碍，需要我们不断分析与完善。

一、分级诊疗的基本概念

分级诊疗是为提高医疗卫生机构的效率，使更多的人能够真正的享受到医疗卫生体系的改革所带来的成果，根据不同病种、疾病的不同发展程度、不同治疗方式和治疗的难易程度，使不同级别的医疗服务机构进行及时的治疗和转诊，以此来确保患者能及时得到适当治疗的基本医疗服务模式。其主要表现在不同级别和类型的医疗机构承担不同疾病的治疗。即“小病在基层，大病进医院，康复在基层”的诊疗模式，来形成合理的就医秩序。分级诊疗制度的基本内涵可以概括为： 基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，其核心因素是基层首诊。

二、分级诊疗制度的现状

我国分级诊疗制度仍处于试点建设时期，有数据显示，截止到2016年年底分级诊疗试点增加至266个城市，4个直辖市也进行了试点工作。现阶段，各地根据不同的经济发展水平、政治因素以及分级诊疗在各地的不同发展进程出台了一系列方案来促进分级诊疗的发展，其中一些地区取得了阶段性的成果：上海市鼓励居民参与“1+1+1”（社区卫生服务中心+区级医院+市级医院）的签约模式，以此推进分级诊疗试点工作；杭州市构建医疗联合体，真正实现医疗资源共享，节约医疗资源；厦门市实行“慢病先行，三师共管”使医疗资源与患者都得到下沉，真正做到上下联动；宜昌市建设了“互联网+分级诊疗”信息化电子服务平台，实现各级医院转诊有效衔接，推进了分级诊疗的发展。

根据卫生与计划生育事业发展统计公报显示，全国医疗卫生服务机构共有98.3万个，其中医院所占比例为2.8%，基层医疗卫生机构的所占比为93.6%。仅有2.8%的医疗卫生机构的大医院，诊疗人数占40%；93.6%的基层医疗卫生机构，进行诊疗的人数仅有56.4%。我国的基层医疗机构的就诊比例远远低于大医院。居民依然会选择到大医院就医，基层医疗机构仍然不是居民就医的首选，分级诊疗仍未得到较好的实现，分级诊疗制度需要不断地探索与完善。

三、分级诊疗实施过程中存在的问题及原因

（一）“基层首诊”实现程度低，刚性不足

目前，基层医疗机构的覆盖范围最广但医疗资源却很少，优质的医疗资源集中在所占比例很少的大医院，医疗资源配置呈“倒金字塔”结构。随着人们收入水平的提高和健康意识的不断增强，患者更加倾向于到大医院就诊，阻碍了分级诊疗的实施效果。

1. 群众到基层的就诊意愿低

我国各地区受政治文化等多方面因素的影响，对健康卫生知识的宣传以及程度有很大的不同。同时，我国人民群众普遍存在对一些普通疾病的认识程度不足得问题，导致一些经济条件较好的患者稍有小病都会直接去大医院就诊。找“名医”已经成为习惯，对于一些常见病、多发症也都到大医院找好医生，这种习惯导致了医疗资源的浪费。

2. 基层医疗机构医疗技术水平较低

我国基层医院医疗技术水平低且没有较好的医疗设备，易出现误诊、耽误病情的状况。现阶段，基层医疗机构专业技术水平低，人员总量少、服务质量低、学习机会少、晋升可能性小，缺少有经验的医生，因此基层医疗机构的服务质量很难满足患者的需要。在基层，百姓对全科医生的需求比较大，但我国全科医生有很大的缺口，居民在经济条件允许的情况下基本会选择到二、三级医院就诊。

3. 基层医疗机构的用药范围过窄

基层卫生院会出现因药物缺失而不能及时提供医疗服务，只能紧急送至上级医院的状况，有时还会因此延误病情，导致病情恶化。目前有很多治疗慢性病的药物在基层的药物目录中还不存在。群众因为基层缺药、少药的原因不得不到大医院看病、就诊，也阻碍了分级诊疗的落实。

4. 醫保政策的导向作用不明显

在现行的医保制度中，虽然有针对分级诊疗而规定的医保政策，但是在起付线和医保报销方面各级医院的报销比例差距很少，报销比例差距很小；起付线虽然有一定的差距，但是差距对患者的就医行为影响很小，患者宁愿多花一些钱到大医院进行就诊治疗。因此，医保政策在引导居民进行基层首诊方面的导向作用很小。

（二）“双向转诊”标准不完善，效果不明显

1. 缺乏统一严格的转诊标准制度

目前，我国还没有形成一套统一完善的转诊制度，转诊标准不明确使得转诊秩序较为混乱，导致一系列医疗行为不规范的后果。基层卫生服务机构与医院没能得到充分的双向“互动”，其主要表现在从基层卫生服务机构由于医疗人才、设施等的不足会及时大医院转诊，而在大医院手术后需康复的和确诊是慢性病治疗的则很少转向基层。易导致“双向互动”成为“单向互动”。

2. 利益分配不合理导致下转困难

实施双向诊疗应该包括基层医疗机构与大医院之间进行的利益分配活动。而大医院为了维持自身的机构正常运转，满足自身利益需求，常常会出现小病大治、不愿意下转等情况。基层医疗机构与大医院之间没有适当的利益共享机制，使得大医院能够解决的问题很难会下放，成为分级诊疗的阻力。也有统计资料表示，对于有急、重病的病人，从基层医疗机构的上转率大约为100%，而对于脱离危险，康复期的病人，下转率只有5%。

（三）“急慢分治”分工不明确，难以施行

1. 缺乏明确的分工协作机制

目前各个层级的医疗服务机构都包含着轻、重、危等各种疾病的治疗，服务内容没有明确的分工，服务内容的重复性很高，导致了分级诊疗无法实现，基层的慢性病服务得不到加强，患者也不能得到完整严密的治疗。大医院和基层医疗卫生机构还没有建立明确合理的分工协作机制，各级医疗机构不能准确的了解各自服务功能定位。急性病和慢性病没有一个合理的分配标准，患者不能准确及时了解应去哪个医院就诊，而慢性病患者向下转诊有多方面阻碍。由于没有客观实际的入院标准与转诊标准，对“急慢分治”的考核监督无章可循，导致其很难顺利实现。

2. 慢性病医疗机构的发展滞后

由于我国慢性病医疗机构数量少，导致一些原本应该在慢性病医疗机构治疗的患者长期占用本应处理急重症患者的医疗资源，使得医疗资源没有得到合理的利用。目前政府对慢性病的重视程度不高，造成慢性病医疗机构筹资不足，使得慢性病医疗机构资金不足以满足慢性病的长期维持以及机构的较好发展。对慢性病医疗机构缺乏技术指导，使得医疗机构发展水平低，急慢分治推行困难重重。

（四）“上下联动”缺乏有效互动，体制不顺畅

1. 医院之间的联动不规范

如今，大医院人满为患已为常态，这是因为一方面大医院对患者数量有一定要求，不会主动与下级医疗机构沟通联动进行患者下转。另一个方面，各级医院都会对医保进行明确的定额控制，而将患者进行下转就要占用一定的医保费用，从而使下级医院也不愿意多收纳下转患者，使得分级诊疗没有从真正意义得以实现。这些都是因为没有科学合理的上下联动机制，使得上下联动困难，也影响了分级诊疗的实施效果。

2. 信息化建设相对滞后

随着社会进步和信息化的不断发展，互联网融入到了各个领域，医疗领域也出现互联网的身影。但由于各医疗机构发展水平不同，导致信息化的发展表现出不平衡的现象。速度发展较快的大医院信息化的投入力度比较大、发展速度较快；而发展较为缓慢的基层医疗机构信息化发展也较为滞后。因此，各级医疗机构很难建立起信息互通共享平台，导致各种医疗资源、数据信息难以实现互联互通。

3. 三医联动机制政策不完善

目前，我国的三医联动制度的缺失导致了在分級诊疗过程中医保、物价等体系不健全，使分级诊疗不能深入的展开。医疗方面主要体现在医疗服务体系不健全、医生的收入不合理、医药不分等方面。医药方面则存在价格虚高、药材的浪费极其严重的现象，这些问题阻碍了医疗与医药市场格局的下沉，使各级医院没有达到互联互通的良好的效果，制约了分级诊疗制度的向前推进。

四、分级诊疗制度建设的发展展望

（一）增强基层医疗技术力量，提升专业技术水平

1. 改变居民去大医院就医的传统观念

首先，应该从政策上出发，鼓励患者根据自己的病情到合适的医院就诊，进行分级诊疗，一般都应先到基层医院或者乡镇卫生院、社区医院就诊，根据病情逐步进行转诊。其次，加强常见病知识的宣传，提高群众的健康意识和卫生保健常识，通过开展多种形式的活动引导群众转变就医观念，积极推进分级诊疗制度的落实。

2. 提高基层医疗机构的专业技术水平，加大人才培养力度

首先，政府应加大对基层医疗卫生各方面的投入，改善基层必要的医疗设施，提供足够的物质基础，使医疗条件能够满足患者的需要。其次，培养优秀全科医生：一是制定相关优惠政策，鼓励优秀的医生或医学高校优秀毕业生走进基层。二是加大培养力度，与大医院协商互动，邀请教授以及优秀医师深入基层进行工作指导，与基层的医务人员进行交流，培训。

3. 放宽基层医疗机构的用药范围

完善基层医疗机构的药物目录，常备突发症、罕见病症和慢性病的药品。拓宽基层医疗机构进药渠道，对基层药品的引进给予一定程度地优惠。降低基层医疗机构的药品价格，使群众乐于在基层就诊。这样可以扩大药物的适用范围，保证群众能够买到药、看好病，真正做到“基层首诊”。

4. 使医保政策能真正发挥导向作用

适度扩大基层医疗机构和大医院的报销比例差距。对于基层首诊且按照分级诊疗程序转诊到上级医院的病人优先治疗、住院，增加报销比例。而对于直接在大医院进行首诊并没有经过转诊的病人则适当降低报销比例。以此来规范患者得就诊习惯，尽量实现常见病、多发症的基层首诊，合理利用医疗资源。

（二）明确不同医疗机构的功能定位，强化双向转诊

1. 制定统一完善的转诊标准

明确各级医疗服务机构的职能，制定严格统一的转诊制度，使得分级诊疗有章可寻。针对双向诊疗制定可行的实施方案，编制双向转诊指南，明确转诊的流程、标准以及注意事项等，设立专门的部门对分级诊疗工作进行引导，并配合转诊的制度标准进行管理。

2. 加强机构间协作，构建利益共享机制

分级诊疗，要求各级机构间要加强协作，相互配合。而双向诊疗则更是要求各机构间明确各自的功能定位，互相帮扶。首先，各机构间应当充分认识双向转诊的重要性，树立转诊观念，树立各级医院的协作观念。其次，建立利益共享机制与合理的转诊补偿机制，利用合理的机制来建立各机构间的转诊规范，便于调整转进与转出之间的经济利益，加强监督，对于真正做到转诊的机构个人给予奖励。

（三）完善分工协作机制，提高资源使用效率

1. 建设急慢分治医疗服务体系

应区分急、慢性病的种类，制定明确的急慢分治的体制，使患者明确患什么病应该到哪里进行治疗。各级医院应准确定位自己的功能，明确各医院间的分工，进行相应的指导和沟通，互相帮助，使基层医疗机构慢性病的防预与治疗工作能够顺利开展。各医疗服务机构明确自己的职能，各医院之间有效竞争，相互帮扶，有效沟通，实现上下联动，提高资源利用效率。

2. 提高慢性病医疗机构发展水平

政府应重视慢性病医疗机构的发展，提供给慢性病医疗机构相应的技术指导，加大对慢性病医疗机构的投入力度，使财政能够成为医疗机构进行慢性病防治的保障。增加慢性病医疗机构的数量，提高服务质量，使患者愿意到慢性病医疗机构进行治疗，缓解大医院的医疗资源紧张，在进行急慢分治的同时推进分级诊疗的实施。

（四）推进协同医疗，构建医疗联合体

1. 建立科学的医疗联合体

所谓的医疗联合体就是居民可以选择自己所在地区的一所基层医疗机构、一所二级医院和一所三级医院来进行签约，通过相关优惠政策来达到真正的上下联动，逐步实现分级诊疗。基层医疗机构会与三甲医院专家进行远程会诊，使病人可在基层解决问题。在医疗联合体内部要进行统一管理，各级机构之间紧密合作，真正实现资源的纵向流动。真正做到各机构间上下联动。

2. 建立信息化管理平台

建立医疗卫生信息管理平台，使各级各类医院能够进行顺畅的沟通与连接。要大力推行电子病历，使各个层级以及各个类别的医疗机构都能够将患者之前的病历以及其他医院的诊断信息实现共享。便于医生综合考虑，便于及时治疗，提高诊断效率，减少误诊、延误治疗时机等情况的发生。完善业务信息平台建设，为医院越来越多的业务合作，对接提供平台。

3. 强化顶层设计，促进三医联动

协同医保、医药、医疗进行三医联动改革，是深化医疗体制改革的关键；各方面相互联动能有效推进分级诊疗，实现上下流通。在医保方面，提高统筹层次，发挥医保政策的导向作用使其对就医行为从外部进行监控。在医药方面，遏制药价虚高，减轻群众用药负担；放宽基层的用药范围，与大医院对接，建立药品生产销售的良好秩序。医疗方面，解决收入结构不合理的问题，给予医疗人员应有的报酬，解决利益机制，医患关系等问题。

五、结论

通过对我国分级诊疗的概念、实施现状及问题进行一系列分析，可以明確实现大医院和基层医疗机构的分级诊疗是分级诊疗制度建设的最终目标。分级诊疗通过提高基层医疗卫生机构服务水平的方式缓解了大医院医疗资源紧缺压力，使患者能够合理分流，有效的缓解我国长期存在的看病难、看病贵的问题。在人口老龄化日益严峻的形势下，人们的疾病形式也正在发生变化，原有的诊疗模式很难适应这种变化发展。而分级诊疗则是这种社会形势下的一个探索过程，也是必要途径。

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（作者单位：上海工程技术大学管理学院）