成人节段性膜性肾病1例

祝爽爽 王林 江启锋 侯晓涛 刘小婷 唐梦霞 岳书玲

广州金域医学检验中心肾脏病理室（广州510320）

患者女，30 岁，因“颜面部及双下肢浮肿1 个月余”入院。无肉眼血尿，无夜尿增多，无皮疹、关节痛、脱发、光敏感，无活动后心悸、气促。

尿常规：尿蛋白4+，尿红细胞：3～4 个/HPF；24 h 尿蛋白定量2.87 g；血肌酐44 μmol/L；血清白蛋白24.3 g/L；免疫5 项：IgG 9.13 g/L，IgA 2.83 g/L，IgM 0.48 g/L，C3 0.69 g/L。自身抗体：阴性。

病理检查：（1）光镜。送检肾穿刺组织主要为肾皮质，可见8 个肾小球，其中1 个肾小球球性硬化。 其余肾小球系膜细胞和基质轻度节段性增生，毛细血管襻开放，外观显僵硬，基底膜增厚节段性，可见钉突样结构节段性，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，未见纤维素样坏死，未见白金耳样结构，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。见图1。

图1 患者肾组织光镜表现Fig.1 The glomerular capillary loops are open and rigid（A and B）；Light micrograph of a part of the glomerulus，showing spikes of the basement membrane in the segmental capillary loops（C）

（2）免疫荧光。进一步做IgG亚型、PLA2R及THSD7A，结果提示IgG1：++，IgG2：++ ，IgG3：阴性，IgG4：+++ ，Kappa：+，Lambda：+，PLA2R：阴性，THSD7A：阴性。IgG：+++，IgA：阴性，IgM：+，C3：阴性，C1q：阴性。IgG 弥漫、节段性、沿毛细血管襻呈细颗粒状沉积。见图2。

（3）电镜检查。基底膜：不规则增厚，厚度约350～1 000 nm，足突大部分融合。节段性上皮下、基底膜内电子致密物沉积。系膜区：系膜细胞和基质增生，未见电子致密物沉积。符合节段性膜性肾病（segmental membranous nephropathy，SMN），建议临床注意排查继发性膜性肾病。见图3。

讨论 膜性肾病是一种器官特异性自身免疫性疾病，是引起成人特发性肾病综合征最常见的病因之一，在一小部分患者中，免疫复合物在肾小球上皮下节段性沉积，免疫荧光可见IgG 节段性表达，这类膜性肾病被称为SMN。关于SMN 的报道主要在儿童，成人SMN 的个案报道更少。本例患者光镜下可见钉突较节段，免疫荧光可见IgG 节段性表达，电镜下可见上皮下及基底膜内电子致密物节段性沉积，SMN 诊断明确。

文献报道儿童SMN 特征：（1）大部分呈非肾病综合征蛋白尿；（2）预后较好；（3）与系膜细胞增生及系膜区电子致密物沉积相关；（4）与C1q 沉积相关；（5）SMN 患者通常与肾小球IgG1和IgG3 沉积相关，而弥漫膜性肾病与肾小球IgG2 及IgG4 沉积相关。本病例患者C1q 阴性，以IgG4 为主，系膜区未见电子致密物沉积，这些特征与儿童SMN 特征不一致。曾有报道1 例SMN，该患者无明显系膜增生及C1q沉积，系膜区沉积物，IgG1 沉积为主，该例报道与本例报道均无明显系膜增生及C1q 沉积。需要更多关于成人SMN 的资料，来总结成人SMN 的特点。

肾组织PLA2R 或THSD7A 抗原的表达高度提示原发性膜性肾病。笔者对该患者行肾组织PLA2R 及THSD7A抗原的染色，结果均阴性，分析可能原因：（1）其他抗原（如SOD2、α-烯醇化酶、BSA）参与该患者SMN 发病机制；（2）该患者未到达NS，可能在肾穿刺时，未处于免疫活动期；（3）不能排除继发性MN，需继续随访观察。关于成人SMN 的认识有限，需要更多案例的总结及随访。在某些情况下，SMN 可能被忽略及误诊。

图2 患者肾组织荧光表现Fig.2 Immunofluorescent findings show segmental positive granular IgG（A），IgG1（B），IgG2（C），IgG3（D），IgG4（E），κ light chain（F）and λ light chain（G）staining along the glomerular capillary walls and negative M-type phospholipase A2 receptor staining（H）and THSD7A（I）

图3 患者肾组织电镜表现Fig.3 Electron-microscopic findings.Normal capillary loop（right lower part）and capillary loops with subepithelial and intramembranous electron dense deposits（Arrow）can be seen（A and B）