打击欺诈骗保专项行动不断升级

◎文/本刊记者 吴限

2018年12月16日，国家医疗保障局和财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（以下简称《办法》）。《办法》明确举报人可实名、也可匿名举报，统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。

据了解，2018年9月，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（以下简称《通知》），在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称专项行动）。此次专项行动是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。目前，专项行动正处于自查“回头看”阶段，打击欺诈骗保专项行动不断升级。

骗保猖獗现象被初步遏制

2018年12月15日，国家医保局基金监管司副司长段政明在有关论坛上说，专项行动开展以来，除了举报电话外，又开通了微信和邮箱的举报通道。国家医保局的举报电话到现在为止已接到举报2000多个，有效线索300多条，228多条线索已移交到各地，还有些重要的线索国家医保局将要自行查处。

不久前，国家医保局打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动新闻发布会上公布的信息显示，吉林长春市对761家存在违规行为的定点服务机构，予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额1000余万元；浙江省约谈参保人员400多人次；山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家，追回医保基金151.35万元；河北唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务；陕西西安市追回违规费用106.73万元。

据悉，目前正在开展的 “回头看”活动主要聚焦三个重点领域：对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；对于零售药店，重点查处串换药品、刷卡套取基金等行为；对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

《通知》指出，对于欺诈骗保行为，医保部门坚持零容忍的态度。对查实的违法违规案件，综合运用协议管理与行政处罚手段，采取约谈、拒付费用、暂停结算、黄牌警告、终止协议、行政处罚等方式。

“黑名单”制度纳入骗保治理

专项行动开展以来，各部门、各地方不断创新，推出很多行之有效的管理办法。

日前，在北京某民营中医院，因违反北京市基本医疗保险规定而设置的“黄牌警示”被放在一楼大厅的入口处，特别显眼。北京市出台的《关于对违反基本医疗保险规定的定点医疗机构实行黄牌警示办法有关问题的通知》规定，医疗机构在黄牌警示期间，必须在显要位置摆放“北京市基本医疗保险定点医疗机构黄牌警示”通告牌。北京市人力资源和社会保障局官方公开信息显示，多家医疗机构曾吃“黄牌”，其中多为民营医院和社区卫生服务站，也有三甲医院。黄牌警示期约为半年，视其表现决定是否取消或者加重处罚。

近日，为打击社会保险领域违法失信行为，国家发改委、中国人民银行等部门联合签署了《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录》（以下简称《备忘录》）。《备忘录》明确，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段参加、申报社会保险和骗取社会保险基金支出或社会保险待遇等9项严重失信、失范行为将受到有关部门的联合惩戒。

甘肃省近日出台的《打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”实施方案》指出，通过专项行动“回头看”，建立与社会征信系统相衔接的医疗保障“黑名单”制度，对发生欺诈骗取医疗保障基金的医疗机构、零售药店以及参与冒名顶替、票据作假骗取基金等案件的参保人员、医疗机构工作人员，同时纳入医疗保障“黑名单”和社会征信系统，提高失信成本，强化医药服务机构和参保人员自觉遵守规定的意识，自觉维护医保基金安全。

监管长效机制加快建立

段政明坦言，从全国情况来看，欺诈骗保行为较为普遍，“点多面广链条长、行为隐秘监管难”。同时，对于欺诈骗保，整个社会还没有上升到法律的高度去理解，很多人认为就是用医保的钱在医院骗了点药吃，或者在药店换成了保健品、生活用品，钱也不多，上升到法律高度是不是过于严厉。

沈阳骗保案件发生之后，国家医保局召开党组会，以沈阳骗保案为警示，研究在全国内建立医保基金监管长效机制。段政明指出，打击欺诈骗保，最重要的一定是建立起长效的基金监管机制，从源头解决问题，从机制层面入手“治本”，否则各种专项行动也只是“治标”。

在论坛上，段政明分享了关于建立医保基金监管的长效机制6方面的思考，其中包括加强综合管理，形成经办管理—行政处罚—行刑衔接的联动机制；加强信用评价体系建设；加强监管能力建设，包括机构和人员建设；探索向第三方购买服务监管；推进基金监管法制建设；加强宣传等。他特别强调了建立“黑名单”制度，实施联合惩戒的重要性。

中国非公立医疗机构协会常务副会长兼秘书长郝德明建议加强信息网络建设，通过建立医保信息共享平台，实现患者、医疗机构、药店信息联网，将医保卡使用情况记入个人档案，直接与报销额度挂钩。

针对医院和病人数量大、监管机构力量不足的问题，有关专家建议，可利用大数据技术，加强动态监管，对数据预警做好防范。吉林大学经济学院副教授丁肇勇表示，当前亟待健全监管机制，推进医保全国联网，实行全过程监管，提高违规识别能力。

国家医保局有关负责人表示，下一步，将加快建设医疗保障基金监管长效机制，完善监管体制机制，加强监管能力建设，促进部门沟通协调，促进社会参与监管。同时，研究建立举报奖励制度，加强群众监督。