胰十二指肠切除术后并发症及其防治88例临床总结

孙高斌，罗 锐，马 波，周 峰，王伟涛，侯建永，李治锋

胰头癌、十二指肠肿瘤等目前的主要治疗方式是胰十二指肠切除手术（Whipple手术），Whipple手术复杂，技术难度高，并发症多而且严重，往往可能致死[1]。因此，积极防治此类手术并发症是至关重要的。近年来我国医疗技术有了很大进步，胰十二指肠切除手术手术成功率明显提高，手术死亡率明显降低，低于3%。本研究结合临床治疗经验，总结Whipple手术后主要并发症，并提出防治意见和建议，供临床医师参考和讨论。

1 资料与方法

1.1 病例资料 医院2010年1月～2017年1月共完成Whipple手术88例，患者年龄40～88岁，平均67岁；男：女约为2∶1；胰头癌52例，瓦特壶腹部癌15例，胆总管中下段癌9例，十二指肠乳头癌7例，胰腺黏液癌5例。肿瘤均于瓦特壶腹部周围或胰头部，肿瘤最大直径3.5 cm×3.5 cm，最小 1.0 cm×0.8 cm，均经病理学检查确诊。

1.2 手术方法 本组88例均实施Whipple手术，笔者对胰肠吻合进行了改良，采用胰肠端侧黏膜对整吻合。进入腹腔探查和肿瘤组织活检后，游离胰腺组织及肠系膜上静脉，了解肿瘤大小范围以及侵犯情况，判断手术切除可能性，切除肿瘤，重建消化道。用4-0可吸收缝线准确进行胰肠端侧黏膜对整吻合，放置胰管支撑通过空肠吻合口，然后从肠袢距胰肠吻合口20 cm远处引出体外。胰腺断面与空肠侧壁紧贴靠拢加固，消灭胰腺断端与空肠浆膜面的死腔，然后行胆肠端侧黏膜对整吻合、胃肠吻合及肠肠吻合。对于瓦特壶腹部周围肿瘤，进行完整的胆管下端、胰头、十二指肠、幽门切除；对于胰头癌，切除范围包括胰腺在内的周围组织，均超过肿瘤边缘1 cm。手术后将腹腔引流管（双套管，有冲洗和引流功能）放置在胰肠吻合口下方，保持引流通畅。经过1～2 w的围手术期治疗，包括抗炎、止血、抑止胰酶、营养支持、观察引流液等，84例均康复出院。

1.3 并发症判定标准[2]

1.3.1 胰漏 （1）术后腹腔引流量＞50 ml/d；（2）引流液淀粉酶含量＞5000 U/ml；（3）B超或CT检查提示胰腺残端吻合处及胰床积液（有时混有气泡）＞3 cm；（4）术后间断出现发热、腹痛等。

1.3.2 胆漏 术后腹腔引流液或腹腔积液穿刺液胆汁浓度超过同期血清胆汁浓度3倍以上。

1.3.3 术后营养不良 术后患者出现低蛋白血症，白蛋白＜30 mmol/L，并且血红蛋白＜9 g/L，1 w 内体重下降＞10%。

1.3.4 术后出血 血红蛋白下降＞30 g/L或出现明显低血容量表现（心动过速、低血压、少尿、休克），需要输注浓缩红细胞＞3 U或需要有创治疗（动脉栓塞、内镜治疗或再次手术探查）。

1.3.5 切口裂开或愈合不良 术后1～2 w发现切口未完全愈合，或假性愈合拆线后裂开的。

1.3.6 腹腔感染 术后1 w内出现发热，体温＞38.5℃，白细胞升高，中性粒细胞升高，腹腔引流液浑浊黏稠，同时伴有腹痛，B超或CT检查发现腹腔有积液等情况。

以上并发症经常是几种同时发生，笔者以首先发生并且在病程进行中起主要作用的进行归类入组。

2 结果

本组病例共发生并发症35例（39.8%），其中胰漏 8例（9.1%），胆漏 8例（9.1%），术后营养不良 5例（5.7%），腹腔感染 4例（4.5%），术后出血 3例（3.4%），切口裂开或愈合不良2例（2.3%），术后血栓形成1例（1.1%），其他并发症5例（5.7%）。死亡4例，病死率（4.5%），主要原因为胰漏2例，腹腔感染伴出血和术后肺栓塞各1例。

3 讨论

Whipple手术后的并发症是复杂、多样的，主要的是胰漏和胆漏，发生率在8%～25%，平均10%左右，因胰漏引起的病死率达20%～50%[2]。本组病例胰漏和胆漏发生率均为9.1%，与洪德飞[2]报道的发生率比较相对较低，原因主要是改良胰肠吻合方法的应用，胰肠吻合口和胆肠吻合口黏膜对整吻合、消灭死腔是减少胰漏和胆漏发生的主要措施。

3.1 并发症原因分析 （1）胰漏，主要原因与胰肠吻合方式有关，没有黏膜对整导致黏膜外翻，缝合不严密导致局部积液，其他还包括局部缺血[3]、低蛋白血症、营养不良、局部积液引流不畅等。本组病例发生胰漏8例（9.1%），发生率相对较低。（2）胆漏，主要原因是因为胆肠吻合口缝合不严密，有漏缝的情况，或是胆总管近端游离过长，血运障碍致愈合不良。本组发生胆漏8例，均与缝合技术欠佳有关。（3）术后营养不良，Whipple术后重建的消化道功能恢复是个重要问题，消化吸收的恢复、肠道分泌蠕动的协调、消化道激素分泌与食物刺激的信号传递的再建立等，都需要一个适应和重新形成的过程。（4）腹腔感染，本组发生4例，主要是腹腔积液后引流不畅导致，另肠道细菌移位等也是引起感染的主要原因。 （5）术后出血，早期出血（1～2 d），主要是胰头钩突部门静脉分支结扎不彻底或术后结扎线脱落引起，本组发生2例，其中1例治疗后合并感染死亡。晚期出血（5～7 d）主要是在处理胃十二指肠动脉时，引起动脉内膜断裂回缩而没有及时缝扎止血，导致术后结扎线脱落大出血。本组发生1例，经再次手术探查止血，患者转危为安。（6）切口裂开或愈合不良，本组发生2例，主要是因为手术后营养状态差、低蛋白血症、切口感染、积液等原因导致切口愈合不良，而发生拆线时局部切口裂开，有时发生整个切口裂开，需要二次手术重新缝合，（7）术后血栓形成，高龄、肥胖、糖尿病、全麻术后、大手术后、长期卧床等都是发生深静脉血栓的诱因。本组1例术后1 w发生急性肺动脉栓塞，究其原因可能是术后深静脉栓塞形成并脱落，导致最终患者死亡。（8）其他并发症，包括：延迟性胃排空障碍、吻合口梗阻、腹腔引流管等。

3.2 并发症的防治 Whipple手术操作复杂，解剖难度大，手术游离面广泛，损伤重，对内环境干扰大，恢复期要求高，整体要求外科医生素质过硬、责任心强、技术全面，及时发现问题，及时处理，才能减少并发症的发生，降低死亡率。（1）胰漏，本组病例中发生8例，笔者改进了吻合方式，行胰肠端侧黏膜对整[4]吻合，将空肠侧壁切一小口与胰管等宽，用5-0可吸收缝线缝合4～6针，并且将胰腺断面缝扎彻底止血后，将其紧贴经过电刀处理过的肠管浆膜面，缝合严密，消灭死腔，减少局部积液的发生机会，胰管引流管从空肠延续20 cm左右后引出体外，术后加强营养，早期恢复肠内营养，从而使胰漏发生率明显下降[5]。一旦发生胰漏，要及时引流冲洗，如果效果不佳，需要再次手术探查，以防严重后果[2]。（2）胆漏，迷走胆管或胆肠吻合口缝合不严密引起，防治措施是操作要认真，缝合严密，保证胆管和肠管黏膜对整，避免因为肥胖等原因使手术视野不佳而出现漏针现象。（3）术后营养不良，笔者的经验是手术后加强营养支持，促进愈合，应用完全胃肠道外营养（TPN）连续3 d，待患者肛门排气后逐渐交替过渡到肠内营养。早期恢复肠内营养有利于快速恢复肠道功能，加强肠道的屏障作用，稳定内环境。（4）腹腔感染，主要预防措施在于术前充分准备，消除潜在的感染源；做好术前肠道准备，术后加强引流管管理，减少腹腔积液可能，早期恢复肠道功能。仔细记录引流液的颜色、量、有无异味等，结合腹部超声等检查，及时发现腹部积液，早期处理能有效控制感染在萌芽状态。（5）术后出血，防治措施是结扎后加一道缝扎线，然后用肝圆韧带包裹血管断端隔离，防止漏出的胰液或局部积液浸泡血管[6]。在进行静脉分支结扎时，应操作仔细，分离动作轻柔，结扎彻底，防止发生血管撕脱、回缩、漏扎等情况发生。（6）切口裂开或愈合不良，主要是切口缝合要严密，不能留有皮下死腔，减少皮下积液，同时加强营养，纠正低蛋白血症，促使伤口一期愈合。（7）术后血栓形成，对于手术前有糖尿病、高血压、高脂血症等慢性病的患者，提前控制血糖、血压、血脂；对于高龄患者，术中和术后积极应用下肢气压弹力裤进行气压治疗，机械刺激肌肉收缩，防范深静脉血栓形成。（8）其他并发症，对于胃肠道排空延迟，主要是术中操作避免破坏肠系膜血管弓，保证良好的血供是主要的；对于吻合口梗阻，术中缝合采取黏膜对整，防止包埋过多等，保证吻合口可容两指。同时加强引流管管理，经常挤压，保持通畅，防止脱落，术后5 d左右可以根据情况拔出[7]。

胰十二指肠切除术难度大，手术复杂，并发症多且复杂，防治措施主要是术前认真准备，包括心肺功能、肠道功能、基础病治疗等；术中仔细操作，注意关键点，尤其是胰肠吻合的技巧和方式；术后加强管理，平稳度过围手术期，以减少并发症，降低病死率，改善预后。