改良Karl-storz单孔腹腔镜阑尾切除术64例报告

祖 存，姚芹雪，包 川，赵庆松，杨小娇，唐利蓉

腹腔镜阑尾切除术（LA）具有可进行全腹腔探查、切口感染率低、康复快等诸多优点，已成为阑尾切除术的首选方法[1]。经脐单孔腹腔镜是近年出现的微创外科新技术，随着支撑设备的不断完善，其手术领域不断扩大，其中经脐单孔腹腔镜阑尾切除术（TU-LESS-A）的报道日益增多[2]。笔者应用德国KARL STORZ单孔腹腔镜系统，并加以适当改进，为64例患者施行LA，获得良好微创及腹壁美容效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2014年3月～2017年10月笔者共施行改良Karl-storz单孔腹腔镜阑尾切除术64例，其中男性26例，女性38例；患者年龄14～58（27.3±9.4）岁；原发病：急性单纯性阑尾炎 21例，慢性阑尾炎20例，急性化脓性阑尾炎18例，坏疽穿孔性阑尾炎5例。所有患者均对腹壁美容有较高要求，要求接受TU-LESS-A，并同意若单孔手术困难愿意中转手术。

1.2 手术器械 全套Karl-storz单孔腹腔镜设备（德国Karl Storz公司），包括10 mm及5 mm 30腔镜，预弯曲无损伤抓钳、分离钳、电凝钩，单孔多通道装置（共5个通道，1个 10 mm，4个5 mm）；另备生物夹钳、双极电凝钳、尖端可弯曲抓钳、曲线型加长器械（浙江桐庐申屠医疗器械有限公司）等。

1.3 手术方法 所有患者均采用静脉复合麻醉+气管插管，进入手术室前排尽小便，术中不留置胃肠减压及导尿管。患者取仰卧+头低足高左倾15°位，术者立于患者左侧，助手立于患者左侧头端。沿脐下缘肚脐皱襞做弧形切口，长25 mm；切开皮肤，置入气腹针；少量充气后，穿刺10 mm Trocar，再拔出，伸入大号止血钳，钝性扩大切口，置入单孔多通道装置，通过该装置接气腹机，重新建立气腹，压力维持在12 mmHg。利用其5个通道中位于中央的10 mm通道置入30腹腔镜，选择周边两个5 mm通道分别置入预弯曲抓钳和电凝钩，必要时更换国产尖端可弯曲抓钳、曲线型加长电凝钩等。探查、找到阑尾后，对慢性、单纯性、无腹腔积脓的化脓性阑尾炎，电凝钩分离粘连，双极电凝钳配合弯剪刀离断阑尾系膜及动脉，手术中器械相互干扰形成“筷子效应”时左右手交替完成操作。阑尾根部以可吸收生物夹夹闭，对于根部较粗的患者，以7号丝线自制Roeder结双重套扎；生物夹或结扎线上0.3 cm处双极电凝后切断阑尾，残端黏膜组织用电钩电凝烧灼，高温灭活黏膜细胞及细菌。对其中4例根部坏疽穿孔以及有腹腔积脓患者，果断于右下腹麦氏点外下方加置一个5 mm Trocar作为辅助操作孔，以3-0抗菌薇乔线行镜下“8”字缝合阑尾残端，吸净腹腔脓液，彻底冲洗腹腔，吸引器吸出冲洗液，并自该戳口放置引流管。切除阑尾放入标本袋，连同单孔多通道装置经脐部切口取出。脐部切口肌肉筋膜及腹膜层以可吸收线行全层8字缝合，皮肤行皮内缝合，重建脐部形状。

1.4 术后处理 术后根据阑尾病变程度给药：慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎患者术后预防性应用抗生素1～2 d；化脓、坏疽穿孔性阑尾炎患者术后给予第二代头孢菌素加奥硝唑二联用药2～4 d。术后第1 d鼓励患者下床活动，肛门排气后可进食半流质。术后均未应用镇痛泵；放置腹腔引流管，均于术后2～3 d拔除。

1.5 观察指标 记录患者的性别、年龄、发病时间、阑尾炎类型等基线资料，以及手术时间、住院时间、术后肛门排气、进食时间和并发症发生情况。出院标准为患者体温正常、饮食恢复、可自由活动、无明显疼痛等不适主诉。患者出院1 w时来院复诊，了解有无腹痛、切口疼痛等不适，以及切口、引流口愈合情况；出院3个月后复诊或电话随访，了解有无粘连性肠梗阻、脐疝等迹象，以及脐部、引流管口处有无明显可见瘢痕及患者对腹部美容的满意度。

2 结果

64例手术均获成功，其中52例实现经脐单孔LA，12例因术中决定放置引流而于右下腹麦氏点外下方增加一个5 mm Trocar辅助完成。无一例中转开腹，术中无大出血或肠管损伤；术后未发生出血、粪漏、伤口感染等并发症，3例发生引流管口愈合不良，经换药后愈合。患者均顺利痊愈出院，住院时间2～7（3.1±1.8）d。 术后随访 3 个月，未发生脐疝、粘连性肠梗阻等相关并发症；3个月时腹壁无明显可见瘢痕（部分放置引流管患者戳孔处遗留点状瘢痕），美容效果极好。所有患者对治疗及美容效果均满意。

3 讨论

微创理念是现代外科的重要理念，随着相关技术设备的不断完善，单孔腹腔镜手术（LESS）近年来迅速发展，已在妇科、泌尿外科、胸外科、普外科等领域广泛应用。在保证治疗效果的基础上，更小创伤、更快康复、更佳美容效果是所有外科医师追求的目标。Pelosi等[3]于1992年首次报道成功开展TULESS-A。由于TU-LESS-A与其它LESS手术一样，也存在平行光，器械相互干扰、难于形成有效操作三角以及容易漏气等本身固有的缺点，使手术操作较传统腹腔镜更困难。德国Karl-storz单孔腹腔镜系统针对上述缺陷做出改进，配备了预弯器械及单孔多通道装置等，可在一定程度上弥补上述缺陷。但在临床实践中，因为受切口大小的限制，其多通道装置虽然有5个通道，实际操作时除放置腹腔镜外，最多再放置二把器械，再加之已经成形的预弯器械不能复形，对于身高、体型不适合的患者，多通道装置的通道口支点限制了器械的使用。为此，笔者在器械及手术技巧方面作了一定改良，增加了国产尖端可弯曲器械、加长曲线型器械配合使用，同时改变空间思维和操作习惯，左右手交替操作预弯器械或加长曲线型器械，可达到最大限度地解剖暴露，降低手术难度；对于阑尾根部坏疽穿孔需复杂操作以及腹腔积脓需冲洗引流者，手术中及时增加一个5 mm Trocar作为辅助操作孔，既方便了操作，又用其放置引流管，增加了手术的安全性。本组4例根部坏疽穿孔阑尾残端需镜下缝合患者未发生粪漏，12例（包括根部坏疽穿孔4例）腹腔冲洗引流患者未出现腹腔残余脓肿。术后3个月随访时，腹壁无明显可见疤痕，达到很好地美容效果。12例放置引流管患者戳孔处只有隐约可见的点状瘢痕，对腹部外观影响不大。

多项国内外的对照研究表明，单孔LA具有与传统LA相同的疗效，是一项安全、可靠、更加微创的手术，且美容效果更好，患者的满意度更高，值得临床推广应用。但对术者的经验要求更高[4-6]。笔者虽已有多年的常规腹腔镜手术经验积累[7-8]，但在应用KARL STORZ单孔腹腔镜系统开展手术初期仍感到力不从心，手术时间比常规三孔LA明显延长。通过对手术器械、手术技巧进行一定的改良，逐步步入正轨，使得复杂类型阑尾切除手术亦能安全有效地实施。故建议开展TU-LESS-A初期，应严格选择手术操作相对简单的患者，以减少并发症的发生，如年轻、体型偏瘦、心肺功能好、发病时间短、术前评估无其他合并症且对美容有强烈要求的患者，可作为优先选择的手术对象。随着术者逐渐适应单孔器械的应用，经验不断积累，操作流程不断规范，手术技巧日益成熟后，可逐步增加经脐单孔手术的类型，使更多的患者享受到科技进步带来的成果。