头针治疗中风后偏瘫的现况

谢欣妮,纪军



头针治疗中风后偏瘫的现况

谢欣妮1,纪军2

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

对近10年来头针治疗中风后偏瘫的临床文献进行整理,从头针刺激区、针刺方法及疗效评价等方面进行分析总结,反映头针治疗中风后偏瘫的现状,并提出了目前有待进一步研究的问题,为临床及科研提供参考。

针刺疗法;头针;中风;卒中;偏瘫;综述

中风又称脑卒中,是急性脑血管疾病的统称,主要分为缺血性与出血性两类。本病多发于中老年人群,临床表现为不同程度的言语不利、活动不便、半身不遂,甚至死亡。其中半身不遂,即偏瘫,是中风的主要表现及后遗症,其在临床上有4种表现形式,①轻偏瘫,即在偏瘫极轻微的情况下,如进行性偏瘫的早期,或一过性发作性偏瘫的发作间隙期,瘫痪轻微,如不仔细检查易于遗漏;②弛缓性偏瘫,表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下,随意肌麻痹明显而不随意肌则可不出现麻痹,如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍;③痉挛性偏瘫,表现为明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显,肌张力显著增高,故上肢表现为屈曲,下肢伸直,手指呈屈曲状态,被动伸直手有僵硬抵抗感;④意识障碍性偏瘫,表现为突然发生意识障碍,并伴有偏瘫,常有头及眼向一侧偏斜。根据所纳入文献可以看出,头针的取穴是以临床症状为依据的,故4种表现形式的偏瘫取穴一致。

头皮针疗法,即针刺头皮上特定刺激区治疗疾病的方法[1],其操作简便,取穴精简,不直接刺激痉挛肌而无加重肢体痉挛之弊,故在治疗中风偏瘫上有独到之处[2],再加上配合康复治疗或体针,更能大大提高疗效,故目前临床中通常都结合使用。本文检索了2007年至2017年间的相关文献,从刺激区的选择、针刺方法、疗效评定等方面对近10年头针治疗中风后偏瘫的现况做出综述,以资临床借鉴。

1 文献检索策略和筛选方法

选用中国知识基础设施工程数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP),检索时间设定为2007年至2017年,采用主题检索途径,检索式为(主题=中风or主题=卒中or主题=脑溢血or主题=脑梗)and(主题=偏瘫or主题=偏枯or主题=半身不遂or主题=风痱) and(主题=头针or主题=头皮针or主题=头针疗法)。

按照上述检索策略,共检索出257篇期刊文献,治疗组干预措施以头针疗法为主的临床研究类文献作为纳入文献的原则,排除重复的文献、非临床研究类文献、综述类文献、个案报道、没有统计数据的经验总结类文献,共纳入符合筛选方法的文献50篇[2-51]。

2 头针刺激区选择

共纳入50篇文献,涉及到的头针体系有《头皮针针刺部位国际标准化方案》(以下简称“国标头针”)、焦氏头针、方氏头针、东氏头针。其中焦氏头针以大脑皮层的功能定位为理论依据[49];国标头针依据传统的中医经络理论,分区定经,经上选穴,并结合古代透刺穴位的方法来制定头针刺激区[49];方氏头针是将大脑皮层功能定位理论与生物全息理论的结合[51];东氏头针为头穴透刺体系之一,曾应用运动诱发电位技术探索发现,百会至太阳穴连线是最佳反应点,因此将百会至太阳穴连线作为治疗中风偏瘫的穴区,认为百会至太阳穴区透刺可能是治疗中风偏瘫的最佳刺激区[52]。

纳入文献中,采用国标头针的有29篇[2-30],采用焦氏头针的有16篇[31-46],采用东氏头针的有4篇[47-50],采用方氏头针的有1篇[51]。

由此可见,大部分研究采用了中国针灸学会主持制定的国标头针,焦氏头针也被许多研究沿用至今。以下将从头针的刺激区、针刺方法、疗效评定等方面分别对头针治疗中风后偏瘫的现况进行总结并举例说明。

2.1 国标头针

29篇[2-30]采用国标头针的文献中,选取的治疗线(按频次由高到低排列)包括顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶中线、顶旁2线、顶旁1线、额中线、额旁1线、枕下旁线。其中只有顶颞前斜线是被所有研究都选取的,该线的主治功能为对侧肢体中枢性运动功能障碍,上1/5治对侧下肢中枢性瘫痪;中2/5治对侧上肢中枢性瘫痪;下2/5治对侧中枢性面瘫、运动性失语、流涎、脑动脉硬化等[53]。

例如,游妙玲等[7]、黄莺[18]和郑盛惠等[28]均只选取了顶颞前斜线,但仍有差异,郑盛惠等[28]只选取了健侧顶颞前斜线中2/5,刺入3针;黄莺[18]选取了健侧顶颞前斜线的前顶穴、上3/5与下方2/5交界点、上方1/5与下方4/5的交界点,以此3点刺入3针;游妙玲等[7]则沿着顶颞前斜线,均匀置入4针,且第4支针尖达顶颞前斜线下点。盛培新等[11]、王金海等[14]、孙善贤等[19]、刘正永[25]、裘亚龙[29]、余蓝[30]均只选取了顶颞前斜线和顶颞后斜线。舒洪波[15]、庞国军等[24]则只选取了顶中线和顶颞前斜线。王桂宁等[4]、徐远红等[8]、李小军等[21-22]、刘未艾等[26]、谭维选等[27]都选取顶颞前斜线、顶颞后斜线及顶中线。李成国等[3]、徐传伟等[17]、赵广平[23]均选取顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线。袁友利[6]选取了额中线、额旁1线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁1线、顶旁2线,伴中风失语者,取刺颞前线和颞后线。

其中王金海等[14]认为顶颞前斜线和顶颞后斜线分别相当于大脑皮层中央前、后回在头皮上的投影,主治对侧肢体中枢性运动、感觉障碍。同时,顶颞前斜线斜穿顶旁1线、顶旁2线、督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经。顶颞后斜线斜穿顶旁1线、顶旁2线、督脉、足太阳膀胱经和足少阳胆经、足阳明胃经、手少阳三焦经,两穴线穿越经络众多。因此,针刺此二穴线能够充分发挥多经多穴的主治作用。

2.2 焦氏头针

16篇[31-46]采用焦氏头针的文献中,选取的治疗区(按频次由高到低排列)包括运动区、感觉区、足运感区、平衡区、言语区、震颤控制区。其中运动区是所有研究都采用的,运动区又可分为上、中、下3部,上1/5治对侧下肢、躯干瘫痪;中2/5治对侧上肢瘫痪;下2/5治对侧中枢性面神经瘫痪、运动性失语、流涎、发音障碍[31]。例如张琳[32]、齐国豪等[34]、高巧霞[35]、吴萍[38]、郑莉等[39]、黄国明等[44]均只选取了运动区。樊力超[31]、王希著等[33]选取了运动区和感觉区。周钰等[36]、吴风华[40]、郭娜等[46]选取了运动区及足运感区。赵庆平[45]选取了运动区、感觉区、言语区、足运感区和平衡区。何小花等[42]选取双侧运动区、平衡区、感觉区、震颤控制区、足运感区为主要针刺部位,每次选4～5个针刺区,两侧穴位交替使用,如踝阵挛或髌阵挛频发者取震颤控制区,感觉统合失调者取感觉区、平衡区,所有患者均取运动区及足运感区。

2.3 东氏头针

采用百会-太阳穴区透刺[47-50],其中刘建浩等[47]和秦宏等[48]均在百会到太阳穴的连线上,连续接力式针刺4针,首先垂直刺入皮下,达帽状腱膜下后,以15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30 mm,双手快速捻转2 min,留针30 min,间隔8 min行针1次;而杜小正等[49]及孟彦[50]则每侧刺入3针,进针时针身与头皮呈30°角刺入,达帽状腱膜下后,以15°角继续刺入,每针刺入40 mm,双手同时从上至下用捻转针刺手法行针,每针行针1 min,间隔10 min,留针30 min。

2.4 方氏头针

张晶等[51]主穴选取了冠矢点、伏象颈肩区、翼点。其中冠矢点对应大椎,翼点对应手指尖,均为伏象穴区的体表标志点,而伏象穴区总督人体一身之阳气,是人体的阳中枢,又称“总运动中枢”。针刺头部伏象穴区的各个穴位,可治疗全身相应部位的疾病。

3 针刺方法

3.1 进针方式

综合50篇文献,国标头针和焦氏头针的进针角度均为15～30°,进针层次为帽状腱膜下层;而东氏头针则不同,如刘建浩等[47]首先垂直刺入皮下,达帽状腱膜下后,以15°角的针刺方向沿皮轻微、快速、不捻转刺入30 mm;方氏头针采用“飞针”头皮直达骨膜,进针垂直[51]。

3.2 针刺手法

针刺手法是头针取得疗效的关键,根据所纳入的文献可以看出,目前临床普遍采用的手法为快速捻转,捻转频率为每分钟200次;行针时长为1～3 min,最长为5 min。杜小正等[49]将患者分为捻转补法组、平补平泻组和捻转泻法组,研究结果显示捻转补法对肢体肌力的改善始终优于捻转泻法,对上肢近端肌力的改善作用优于平补平泻法,与孟彦[50]的头穴捻转补法能改善患者的肢体肌力效果确切的研究结果一致。

庞国军等[24]运用头皮针抽提法,即当针进入帽状腱膜下层,指下有不紧不松的一种吸针感时,用爆发力向外速提3次(约5 s),每次至多提出1分(2.5 mm)许,又缓插至1寸,如此反复运针10遍,共计5 min;樊力超[31]行针手法使用抽气法(泻法),手持毫针沿皮刺入帽状腱膜下层,将针向内推进1寸处,保持针体平卧,用拇、食指紧捏针柄,以暴发力即得气后迅速提取皮下,然后将针徐徐进到原位,如此反复3～5次,也都取得了不错的疗效。另外,有8篇文献采用的是头电针疗法,如李小军等[2]选取顶中线、病灶侧的顶颞前斜线和顶颞后斜线,采用0.40 mm×40 mm毫针按上述穴区两针对刺或接力刺,至帽状腱膜下层后,将针沿头皮针穴线推进0.5～1.5寸,捻转得气后,在三穴区两针对刺针柄上接通G6805型电针仪,选用连续波,频率为15～30 Hz,刺激强度为1～2 mA。其中,在顶中线百会穴区接电针正极,前顶穴区接负极;在顶颞前斜线前顶穴区接正极,悬厘穴区接负极;在顶颞后斜线百会穴区接正极,曲鬓穴区接负极。

3.3 留针时间

综合所有纳入的文献发现,目前临床中普遍留针时间为20～30 min,少数临床研究采用了更长时间,其中有3篇留针时间为1 h,有7篇为2 h,1篇为3 h,2篇为6 h,1篇长达10 h。随着留针的不同,行针间隔时间也就不同,如留针30 min的一般间隔时间为10～15 min;边晓东等[20]留针时间为2 h,则其间每隔30 min行针1次;徐远红等[8]留针时间为6 h,其间每隔0.5～1 h重复捻转1次。郑莉等[39]比较短时留针(30 min)和长时(2 h)治疗脑卒中偏瘫的疗效差异,其间均每10 min行针1次,结果显示,长时组的有效率明显高于短时组,认为长时间留针能通过得气以及持久强烈的刺激腧穴充分调节经络气血运行和脏腑组织的精、气、神活动,故能取得满意疗效。

4 疗效标准

50篇文献中,多同时采用多个疗效评价,其关键指标主要为运动功能、生活能力、神经功能、平衡功能、痉挛程度(肌张力)、肌力、步行能力等。其中,运动功能水平恢复情况主要参照Fugl-Meyer指数的有22篇;日常生活能力恢复主要参照Barthel指数的有21篇;神经功能采用神经功能缺损评分的有9篇,参考美国卒中量表(NIHSS)有2篇;采用Berg平衡量表(berg balance scale, BBS)评定平衡功能的有5篇;肌张力采用修改的Ashworth量表分级的有4篇;肌力测评采取MMT测定方法的有2篇,采用《神经病学》肌力分级标准进行评价的有2篇;步行功能的指标,采用Holden步行功能分级评定步行功能的有3篇,10 m步行时间评定步行能力3篇,采用足印分析法进行步行水平评定的有1篇,量表scale评定的有1篇,“起立-行走”计时测试(timed“up and go”test, TUGT)的有1篇;用躯干控制能力测试(trunk control test, TCT)评定躯干控制能力的有1篇;肢体功能恢复情况采用Brunnstrom评价表进行评定的有1篇,采用Bmnnstmm分期的有1篇;采用综合评价标准的,其中自拟疗效评价标准的11篇,参照1996年中华医学会全国脑血管病学术会议通过的疗效评价标准的4篇;采用尼莫地平法的有4篇,FCA综合功能评定法的有1篇,《生活满意感量表》(satisfaction with life scale, SWLS)的有1篇;最后,诱发电位(SEP)波幅测定的有2篇。

11篇自拟疗效评价标准中,内容都与1996年中华医学会全国脑血管病学术会议通过的疗效评价标准类似,只是对症状、神经系统功能、肢体恢复程度、肌力改善的表述略有不同。

以上评价标准中,李小军等[2]指出,诱发电位(SEP)的指标是定量的,而且比较恒定,它与病理和临床的变化的轻重程度相平行,因此是康复治疗效果评定的可靠定量指标,它已成为脑血管病的治疗评价和预后判断的一种方法,有助于弥补CT、MRI和Fugl-Meyer及Barthel指数等评分量表的不足。

5 小结

从头针治疗中风后偏瘫的取穴位置来讲,虽然取穴标准均不同,但其所对应的位置大多邻近或相同,例如国标头针的顶颞前斜线和焦氏头针的运动区在头皮部投影位置均约为“前神聪到悬厘或前顶到悬颅的连线”,其对应的大脑皮层均在中央前回的位置上;国标头针的顶颞后斜线和焦氏头针的感觉区在头皮部投影位置均约为“百会至曲鬓的连线”,其对应的大脑皮层均在中央后回的位置上。另外,东氏选取的百会-太阳穴区与方氏头针的同时选取冠矢点、伏象颈肩区、翼点的穴区,二者的头皮部投影位置邻近,且都有同时横跨大脑中央前、后回之特点。由此可见,四种头针体系的取穴可谓异曲同工之妙(详见图1-3、表1)。

图1 国标头针

图2 焦氏头针

图3 方氏头针

表1 4种头针主要取穴区域比较

从针刺方法来说,虽然目前临床普遍采用进针角度为15～30°,层次为帽状腱膜下层,捻针频率为每分钟200次,行针时长为1～3 min,留针时长30 min左右,间隔时间为10～15 min。但是,对于手法究竟是补法更好,还是泻法更优,并没有达到共识。留针时间又同时受到医疗环境的影响,并未能达到统一。另外,李小军等[2]指出,头电针是将头针与电针两种刺激相互叠加,头电针对头穴的刺激频率强度均匀恒定,双重调节中风患者的大脑皮层生物电活动,可起到事半功倍的作用。汪军等[10]将脑卒中患者分为互动式头针组、传统头针组,让互动式头针组在实施头针治疗的过程中开展作业治疗,结果显示互动式头针在提高脑卒中患者躯体功能、生理职能方面优于传统头针治疗。

从疗效评价来说,评价标准众多,各家所用不同,因此,今后应采用统一、规范的疗效评价标准,以加强研究的可比性;多用客观性强的疗效评价标准,以加强研究的可信性。

另外,关于头针治疗中风后偏瘫的最佳治疗时机, 刘建浩等[47]通过研究发现,病程与针刺头穴治疗时机呈正相关,针刺越早,临床疗效越好。针刺头穴即刻可明显提高中风病患者的上肢、手和下肢肌力,上肢肌力和下肢肌力即刻效应更明显,而手肌力即刻效应相对差,可能与手为精细动作,在大脑皮层相应部位的比例较大,所导致损伤较重有关。杜小正等[49]研究同样发现,不是所有中风患者头穴针刺均有即刻效应,是否出现即刻效应与针刺时机和发病部位最为密切。中风后针刺头穴越早,出现即刻效应的几率越大;如果中风病灶不在内囊或者皮质脊髓束传导通路上,均可出现即刻效应。这是因为不在内囊或者皮质脊髓束传导通路上的中风病灶能够产生抑制性泛化而导致肢体瘫痪,头针能解除中风病灶产生的抑制性泛化而出现即刻效应。

总之,从各种文献报道来看,头针治疗中风后偏瘫的疗效是毋庸置疑的,且目前几乎都采用与康复训练甚至体针结合的方式治疗,更是大大提高了疗效。但是既然众多研究采用的主要取穴位置都邻近,那是否可以做一个统一以方便临床?或者既然每一种体系的头针都有不错的疗效,那是否可以将这些头针体系进行对比研究,看疗效是否具有可比性,以及能否选出最佳方案。针刺手法是疗效的关键,多数研究虽然趋于相似,但个别差异还是很大,对补泻法的运用以及留针时长各家所说纷纭,针刺最佳时机也还有待进一步研究,而这主要归因于头针起作用的机制还未达到共识,仍然还有待深入探索。只有弄清楚头针运作的机制,才有希望将头针疗法统一,更好地为临床服务。

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2018-07-28

上海中医药大学预算内科研项目(2016YSN91)

谢欣妮(1994—),女,2017级硕士生

纪军(1969—),女,副研究员,博士

1005-0957(2019)02-0234-06

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.02.0234