麻醉术后早期认知功能障碍的临床观察

杨菁

（四川省革命伤残军人医院 四川 成都 610502）

POCD属于中枢神经系统综合征，患者临床症状表现为术后记忆力、定向力、注意力出现可逆性障碍，常见如焦虑、精神错乱、记忆受损、认知异常等。以往研究表明，高龄患者发生POCD的风险大，其中非心脏手术患者发生率达到47%[1]。也有报告显示，不同麻醉方案也会影响POCD的发生，全麻患者POCD发生率高于脊麻。为了进一步明确POCD的影响因素，本文选取我院神经外科收治的400例手术患者进行研究，详细报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的神经外科手术患者400例，时间段为2015年6月至2017年6月。包括男性194例（48.5%），女性206例（51.5%）；年龄位于37～80岁，平均（64.5±7.3）岁；病程1～7年，平均（3.2±1.5）年；ASA分级：I级315例，Ⅱ级85例。术后早期POCD发生83例，发生率为20.7%。

1.2 纳入和排除标准

依据《神经外科学》[2]，纳入标准：（1）年龄18～80岁之间，满足手术和麻醉指征；（2）ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级；（3）患者知情本次研究，且签署治疗同意书。排除标准：（1）精神病史患者；（2）合并呼吸系统疾病患者；（3）凝血功能障碍或心肝肾功能不全患者。

1.3 麻醉方法

以全麻为例，术前30min肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠100mg，进入手术室后建立静脉通道。麻醉诱导：静脉输注顺式阿曲库铵、舒芬太尼、咪达唑仑，剂量按照0.15mg/kg、0.5ug/kg、0.05mg/kg计算，进行气管插管。术中吸入异氟醚维持麻醉深度，并且间断性输注维库溴铵，以保证肌肉处于松弛状态。值得注意的是，术毕缝合切口时，停止吸入异氟醚；患者心率低于50次/min或收缩压低于90mmHg时，及时注射麻黄碱和阿托品；术后使用新斯的明，并预防性使用抗菌药物1～3天。

1.4 观察指标

（1）分别在术前1d、术后1天、3天、7天，利用简易精神状态量表（MMSE）评估患者的认知功能障碍程度[3]，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5大条目，满分为30分。得分27～30分为正常，21～26分为轻度障碍，10～20分为中度障碍，0～9分为重度障碍。（2）观察术后不同时间段，患者POCD发生情况，以MMSE评分≤26分为准。（3）按照年龄、合并基础疾病、麻醉史、麻醉方式、麻醉持续时间的不同，对患者进行分组，分析麻醉术后早期POCD的影响因素。

1.5 统计学方法

利用SPSS18.0软件进行数据处理，POCD发生率属于计数资料，用（n，%）表示、χ2检验；MMSE评分属于计量资料，用（±s）表示、t检验。P＜0.05，说明差异显著。

2.结果

2.1 认知功能评分情况

术前1天，患者MMSE评分为（27.2±3.6）分；术后1天、3天、7天，患者MMSE评分为（22.0±4.5）分、（24.6±4.8）分、（26.4±5.3）分。分析可知，和术前相比，患者术后MMSE评分均降低，差异显著（t=18.046/8.667/2.497，P=0.001/0.001/0.012）。

2.2 POCD发生情况

术后1天、3天、7天，患者POCD分别发生52例（13.0%）、23例（5.7%）、8例（2.0%）。分 析 可 知，和 术 后1天 相比，患者术后3天、7天POCD发生率明显降低，差异显著（χ2=11.534/33.315，P=0.001/0.001）。

2.3 POCD相关影响因素

分析可知，患者年龄在60岁以上、合并基础疾病、采用全麻方案、麻醉持续时间超过3h，术后早期POCD发生率高，差异显著（P＜0.05），见表。

表 麻醉术后早期POCD的影响因素分析

3.讨论

3.1 POCD发生机制

POCD是老年患者术后常见的一种并发症，患者的人格、社交、认知能力发生变化，根据发病时间、手术类型的不同，发病率处于10%～62%之间。目前诊断POCD，主要依靠美国精神病学会提供的标准，包括[4]：①环境意识和注意力减退；②记忆受损、定向失调；③有明确手术麻醉史；④至少出现以下2种征象：知觉障碍、语言障碍、失眠、神经运动活性增高或降低；⑤临床症状具有波动性。

在发生机制上，目前尚未得到统一定论，和中枢神经、内分泌、免疫系统紊乱有关。具体发病机理如下：第一，脑损伤。有研究称，患者术后神经元特异性烯醇化酶、S-100β蛋白水平升高，和POCD的发生具有密切关联，会导致神经元细胞、神经胶质细胞损害。第二，中枢神经递质系统。乙酰胆碱Ach参与记忆、注意、睡眠等过程；5-羟色胺、去甲肾上腺素参与学习、睡眠、唤醒调节等过程；谷氨酸Glu、γ氨基丁酸参与脑内兴奋和抑制过程。在手术的影响下，患者以上指标均会发生变化，继而引起POCD的发生。第三，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和免疫系统。手术和创伤属于应激源，会激活患者的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，促使炎性细胞因子释放出来，因神经递质紊乱而出现POCD。

3.2 POCD影响因素

本次研究中，选取400例神经外科手术患者的资料进行分析，结果显示术后1天、3天、7天的MMSE评分均低于术前，POCD发生率为13.0%、5.7%、2.0%，对比差异显著。分析相关影响因素，主要包括4个方面：第一，年龄。患者年龄越大，机体和器官功能明显减退，面对手术和麻醉的耐受性降低，术后发生POCD的概率增高。文中60岁以上患者POCD发生率为28.9%，高于60岁以内的10.3%。第二，合并基础疾病。患者伴有高血压、糖尿病，长期抽烟酗酒，或者滥用精神类药物、抗胆碱药物，会影响麻醉效果和手术操作，术中心率、血压等生命体征不稳定，术后发生POCD的概率增高。文中合并基础疾病患者的POCD发生率为26.8%，高于不合并基础疾病的16.4%。第三，麻醉方式。神经外科手术患者多采用全麻，会对呼吸、循环、中枢神经系统产生抑制作用，术后发生POCD的概率增高。文中全麻患者POCD发生率为23.4%，高于局麻的10%。第四，麻醉持续时间。随着麻醉和手术时间的延长，患者容易出现低血压、电解质紊乱、药物蓄积等情况，术后发生POCD的概率增高。文中麻醉持续时间超过3h患者的POCD发生率为37.3%，高于持续时间不足3h的13.1%。

3.3 POCD防治措施

针对POCD的防治，主要包括以下几点：一是加强麻醉管理。单纯从麻醉角度来看，麻醉方式和麻醉药物的选择，会影响POCD发生率。随着医疗技术的进步，神经外科手术患者除了全麻以外，还可以选择局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉等，并考虑到患者的体质、年龄、病情、手术等因素。选择麻醉药物时，优先使用具有脑保护功能的药物，例如氯胺酮、丙泊酚、七氟醚、右美托咪定等。二是完善术中监测。手术期间，应该动态监测患者的生命体征指标，包括呼吸、心率、血压、脉搏、体温、意识等。麻醉后，观察有无异常反应和不良反应，以便对症干预，使用肝素、抑肽酶等药物，提高手术安全性。三是积极护理干预。围术期，评估患者的精神状态变化，加强心理疏导，减轻患者的精神和心理负担；术后早期开展认知行为干预，提供充足的营养支持。

综上，麻醉术后容易发生POCD，影响因素包括年龄过大、合并基础疾病、采用全麻方案、麻醉持续时间过长等，提示医护人员积极干预，以改善患者预后。