声门下积液吸引的临床研究进展

颜贵芳

呼吸机相关性肺炎(VAP)指气管插管或气管切开的机械通气患者，在使用呼吸机48 h后发生的一种肺炎[1]，被公认为第二常见的医院获得性感染[2]。Klompas等[3]的研究显示，机械通气患者VAP的发生率为10%～20%。这种感染不仅延长了住院和机械通气的时间，而且大大增加了病死率和医疗开支[4]。

长期停留在呼吸道的气管导管是VAP发生的重要因素[1]。当气管导管的气囊充气封闭气道时，口咽部病原微生物及声门下分泌物就积聚在气囊上部[5]。由于部分积聚物可通过气囊与气道之间的间隙，使得细菌侵入呼吸道和肺泡，最终引起了VAP[6]。根据VAP产生原因，减少声门下积液，及时吸出分泌物以及加强气道封闭，都能有效地减少VAP的发生，因而声门下积液吸引(SSD)技术应运而生，许多国家将这一措施纳入预防VAP的集束化治疗[3,7]。但是相关研究、甚至一些国家层面的指南都没有明确SSD的具体操作，这给临床护士带来很多困惑。因此，笔者通过对近年来相关文献的研究，系统性的阐述了SSD的操作方式及日常维护，为临床护士提高这一操作技能提供参考。SSD是专门去除声门下分泌物的方法[8]。根据是否使用了带有声门下积液吸引装置的气管导管，SSD可以分为直接SSD和间接SSD。

1 直接SSD

直接SSD需要借助一种特殊气管导管来实施，分为持续SSD和间断SSD。与传统气管导管相比，这种新式导管有一个特殊的管腔。管腔一端开口于气囊上方，另一端在患者体外，体外端可以连接注射器或负压装置进行抽吸，将声门下的分泌物移除[9]。预防VAP指南中推荐的都是直接SSD。在很多验证SSD降低VAP的文献中，接受SSD的患者被插入了新式导管，对照组是被插入传统气管插管并且没有接受SSD的患者，所以这些研究真正的干预措施不仅包括了SSD，还包括了新式的气管导管。这种导管气囊的材质和结构与传统的气管导管不同，能更好地封闭气道。一些文章为了提高严谨性，将自己的干预措施定义为新的气管导管和SSD[4]。但大部分文章，尤其是相关的系统综述中[10-11]，作者都默认了SSD和新式导管密不可分，直接描述干预措施为SSD。这样的研究并不严谨，因为到底是单纯的SSD，还是封闭性更好的气囊降低了VAP的发生，在这些文章中都没有被确定。为了验证SSD这一操作对VAP发生率的影响，Lacherade[6]及Damas等[12]采取了更为科学的实验设计。在这仅有的两篇文章中，对照组是插入了昂贵的新式，却没有接受SSD的患者，干预组为插入了新式导管并接受SSD的患者。这样的实验设计得出的结果能很好地说明SSD这一措施是否与VAP降低有关，排除了新式导管和气囊的干扰因素。虽然结果强有力地指出SSD能降低VAP的发生率，但研究者没能为有条件接受直接SSD的患者提供SSD，导致患者存在更高风险的VAP感染。这种设计在伦理上有很大的缺陷，违背了不伤害的原则，所以这类文章比较少见。而且在Damas等[12]的研究中，全文没有提到干预措施，即SSD是如何实施的，甚至连持续SSD还是间断SSD都未指明，对护士操作的指导性很低。

1.1 持续SSD 持续SSD指施加持续的较低吸引压力清除气囊上方分泌物，阻止污染分泌物向下运动。当应用30 mmHg的负压持续吸引时，高粘度的分泌物较低粘度的分泌物更易被吸出[13]。但在接受这个压力值的患者中，喉部水肿率高于预期[14]，并且该干预措施并不能降低细菌的定植。同时有研究表明，持续SSD的负压可能导致缺血性气管损伤[15]。Dragoumanis等[16]报道，可能因为气管黏膜疝入抽吸口而发生抽吸失败。鉴于种种危害，持续SSD在最近的文献中少有涉及。文献中对于压力的选择也没有定论。国内有学者则另辟蹊径，将持续SSD运用到气管切开后气道出血的患者，证明持续SSD可以有效控制气道出血[17]。

1.2 间断SSD 与持续SSD相比，间断SSD的吸引中断为气管黏膜血流的恢复提供了宝贵的时间，降低了气管黏膜损伤的风险[10]，成为近年来研究的重点。研究中大多数间断SSD是通过5或10 ml注射器手动进行。在Lacherade等[6]的研究中，采用10 ml注射器手动抽吸，计划每小时一次。试验结果显示，SSD频率为平均18次/d，每天吸出量为 0～197 ml，平均 14 ml/d。 Jena等[18]也采用10 ml注射器每2 h抽吸一次，但抽吸的分泌物平均仅为4.4 ml/d，得出的结论是SSD不能降低VAP。Ghoochani等[9]采用相同规格注射器每小时抽吸一次，结论是SSD不能降低VAP，但并未讲明每天抽吸的情况。这两篇得出SSD不能降低VAP发生率的文章不仅吸出的分泌物很少，而且研究的样本量也很少，因此，并不太具有参考性。

在用自动负压进行间断SSD的研究中，Mahmoodpoor等[4]使用的负压为100 mmHg，每6 h抽吸一次。虽然抽吸出的分泌物的量并不清楚，但这篇文章设计严谨，为间断SSD能降低VAP的发生提供了强有力的证据。国内的动物实验研究表明，间歇6 h，在负压80～100 mmHg下行SSD，既能保证动物的安全，又能保证吸引效果[19]。

1.3 直接SSD实施的注意事项 吸引管被堵的现象在临床工作中很常见。在Rello等[20]的研究中，气管黏膜下垂导致1/3的SSD失效。Dragoumanis等[16]的研究得出了类似的结论，他们发现42.5%的吸引导管的堵塞来源于气管黏膜。Suys等[21]采用每吸引15 s停25 s，吸引压力为125 mmHg的电动间接吸引，发现如果分泌物很少，即使间断SSD也会导致气管黏膜下垂，并被吸附在邻近的吸引口上。

保持管道通畅的方法不一，Mahmoodpoor等[4]建议确保气囊压力正常后，通过吸引导管注入5 ml无菌蒸馏水以维持通畅。如果抽吸近端负压突然增加，提示可能出现导管闭塞，需立即断开抽吸通路，并将10 ml无菌蒸馏水注入以重新打开管腔。Li等[22]采用注入5 ml空气保持管道通畅。Suys等[21]提出，在执行SSD之前，应该先评估口咽分泌物，SSD应该配合用生理盐水或抗菌漱口液的灌洗，最好在吸出口安置压力感受器。如果压力突然增加，压力感受器可以及时中断吸引，从而释放被吸入的黏膜。汪桂亮等[23]的研究则表明，运用0.02%洗必泰溶液冲洗管道，在保持管道通畅的同时，可以有效减少气道分泌物，降低VAP的发生率。

1.4 直接SSD开展困难的原因 临床上直接SSD执行率并不高。首先，短时间的气管插管不需要SSD。其次，确定患者需要通气时间超过24 h，二次插管会造成气管黏膜出血，水肿等损伤，因此为患者更换新式的气管导管并不推荐[3]。再者，带SSD装置的气管导管的价格较传统气管导管贵近10倍，为了减少不必要的医疗开支，一般都采用传统导管[24]。

2 间接SSD

鉴于SSD的好处，学者们研究出了不需要这种新式导管也可以进行的SSD，即间接SSD[5,22]。这种方法是在肺部保持膨胀时，快速抽出气囊内气体，通过肺部的压力迫使声门下积液向口咽部移动。而此时普通的吸痰管插入口咽部就能及时吸出朝上运动的分泌物，达到清除声门下分泌物的目的。肺部保持膨胀可以在患者的吸气末相通过呼吸机或呼吸球囊保持肺部的压力不变来完成。

刘伟权等[25]的研究表明，通过呼吸机吸气性屏气功能可清除声门下分泌物，不仅有效，而且对低氧血症患者的生命体征影响小。Safdari等[5]借用呼吸机完成了80例患者声门下分泌物的清除。这些试验虽然证明了间接SSD能减少VAP的发生，但是肺部膨胀维持的压力是否能足以对抗分泌物向下呼吸道移动的重力作用，肺部膨胀是否对患者的肺泡功能产生损害，均是未知的。并且这种操作需要医生和护士的密切配合，如果吸引不到位或不及时，很可能加重分泌物的下移，造成感染。另外，呼吸机维持恒定的呼气末正压可能对肺造成伤害[22]。

在Li等[22]的研究中，用呼吸球囊进行间接SSD，能有效减少声门下分泌物，并且也很安全，不会造成气囊上方的分泌物下移至肺部。但是当气囊被抽气后，复苏球囊不能维持恒定的呼气末正压，对需要持续高呼气末正压支持的患者就不适用。

3 小结

笔者通过对近年来SSD的相关文献分析，明确了SSD的概念，对SSD的方法进行了系统归纳和总结，同时对实施的注意事项及开展困难的原因进行了探讨。鉴于SSD在循证护理上的证据，希望临床护理人员能够根据患者具体情况选择合适的SSD方式，减少VAP的发生。