腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎的安全性

胡根德 李慧彬 徐晓东

武警西藏总队医院肝胆外科 西藏拉萨 850000

胆囊切除是针对急性结石性胆囊炎的有效治疗手段，任何保守都治疗措施都不能彻底解决疾病本身。随着医学外科学的发展，由微创手术取代了传统的开腹手术。腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC），已成为公认的胆囊切除手术的“金标准”[1]。也已成为西藏地区开展胆囊切除术的首选方法，然而西藏部分地区仍然由于医疗环境及人们对胆囊结石重视程度的不同，从而让普通的胆囊结石，由于治疗的不及时或未引起患者足够重视，在治疗上增加了难度。本组通过LC技术对急性结石性胆囊炎治疗总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2013年9月～ 2018年9月在我科行腹腔镜胆囊切除的急性结石性胆囊炎患者301例，就手术过程进行回顾性总结。本组男131例，女170例，年龄23～75 岁，平均58岁。病理证实：急性单纯性胆囊炎252例（83.72%），化脓性胆囊炎31例（10.3%），坏疽性18例（5.98%）。患者发病＜72h的20例，＞72h的281例。

1.2 诊断标准

本组全部患者诊断与手术指征均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）》急性胆囊炎的诊断标准[2]。

1.3 方法

1.3.1 常规手术方法

患者均在全麻下采用“四孔法”完成LC。 采取头高、右高30度的体位，气腹压力维持在14 mmHg。选用顺行胆囊切除，既分离出胆囊三角，生物夹夹闭胆囊动脉及胆囊管再剥离胆囊，且完全切除胆囊。

1.3.2 特殊手术处理方法

①对于胆囊内高张力无法钳夹或牵引者，先给予胆囊减压，尽可能将胆囊内胆汁吸出，并于减压处钳夹钛夹已防胆汁外漏；②胆囊管或壶腹部结石嵌顿者，选择于结石嵌顿远端0.5～1cm处切断胆囊并将结石挤出，随后进一步解剖、分离胆囊管，若胆囊管极短伴有结石嵌顿选择纵性切开胆囊管挤出结石，见有金黄色胆汁溢出后，间断缝合胆囊管切开处，并给予生物夹夹闭，若无胆囊管，则给予胆囊壶腹部距胆总管约约0.5mm处间断缝合关闭；③部分急性期患者胆囊与肝脏无明显界限，首先解剖胆囊三角，明确胆囊管及胆囊动脉后再剖开胆囊取出结石；对于急性期胆囊三角无法解剖显露而逆行胆囊切除，剥离胆囊床困难或出血较多的患者，采用Pribram技术[3]将胆囊大部切除，部分胆囊后壁保留至胆囊床，术毕将胆囊床电凝烧灼残余胆囊粘膜层。

1.4 统计学处理

本组计数资料用（%）表示。

2 结果

2.1 手术成功情况

本组301例，手术均顺利完成300例，成功率（99.67%）。术后长期随访，未发生与手术相关的并发症。

2.2 术后并发症

术后出现戳孔感染 7例（2.33%），术后短期胆漏1例（0.33%），总并发症为2.66%（8/301）。

2.3 手术中特殊处理

行胆囊大部切除术28例（9.3%），行结石远端切胆囊管或壶腹切开并将结石挤出，胆囊管残端可吸收线缝扎35例（11.62%）。

3 讨论

3.1 认真阅读CT

胆囊张力高，体积增大（长轴＞8mm，短轴＞4mm）[4]，是影像学诊断急性结石性胆囊炎的标准，术前或术中对CT的反复详细阅读可以使术者：①对胆囊管或壶腹部有无结石有清晰的认识；②对胆囊或结石与胆总管及血管（门静脉）关系相对明了；③对胆囊炎症程度，胆囊壁水肿的程度以及胆囊与肝脏的界限也有初步的了解与判断，尤其对术中视野内不能够显示的组织关系有预警或提醒作用，避免了在解剖、分离胆囊三角或在剥离胆囊床的过程误伤周边重要组织，从而导致动脉出血、胆管损伤或手术中转。

3.2 正确把握手术指征与手术时机

首选早期（发病时间＜72小时）行腹腔镜胆囊切除术（LC）[4]。此时患者胆囊与肝脏间水肿明显，组织层次界限分明，手术大多难度不是很大。本组有20例患者发病＜72 h行LC后，均取得满意的效果与多篇文献报道结果一致［5-7］。对于本组大部分＞72h患者，此时首选抗炎治疗（5～9天），CT显示若胆囊与肝脏及肝十二指肠带界限相对变的清晰时，仍可选择LC 手术；若腹部体症及CT均不支持保守治疗者，据术中具体情况选择LC或腹腔镜胆囊造瘘术。依据上述自定保守治疗原则，从手术选取上就已经避免了部分组织炎症机化严重手术难度极大的患者，从而使手术患者的误伤、中转、并发症相对较低。

3.3 术中特殊处理体会

①顺逆结合行胆囊切除术，术中尽可能首先解剖胆囊三角并预先处理或结扎胆囊动脉，减少术野渗血及出血，使术野保持相对清晰，减少误伤；②在分离解剖胆囊三角时尽可能用电凝沟分离，将需切断组织少量沟起，明确其性质后将其电凝切断，从而有效减少了因组织炎性水肿或机化对重要结构的误判；③当胆囊炎症机化严重，胆囊三角分离、显示困难或分离可能会造成周边重要组织损伤时，选择逆行胆囊切除，并首先将胆囊减压并吸尽胆汁（若为脓性或浑浊胆汁，抽取部分送细菌培养与药敏检查），取出结石，在胆囊腔指引下向胆囊壶腹部及胆囊管处分离，并在胆囊壶腹部变细处远端间断缝合、缝扎胆囊壶腹残端或胆囊管，坚决避免大块组织结扎，从而导致术后因组织水肿消退导致结、缝扎线松弛、脱落并引发胆漏或出血。④对于胆囊与肝脏界限不清晰、机化严重者选择胆囊大部切除，将胆囊后壁保留于肝脏，从而避免分离中损伤肝脏实质引起较为明显的出血或术后胆汁漏。⑤对于胆囊管内结石嵌顿或壶腹部结石嵌顿术中宜于结石远端0.5～1cm处切断胆囊或其前方纵性切开胆囊管，此法既可以方便嵌顿结石挤出，同时相对较长的胆囊壶腹或胆囊管，在缝扎止血或缝合胆囊时可提供有效而安全的距离及缝线结扎的张力；⑥对于胆囊炎症重、术中渗血、渗液明显、术中给予胆囊减压，并给予生理盐水局部反复冲洗并放置引流管，有效将腹腔内渗液引了出，减少术后腹腔内感染，同时可以发现及治疗小的胆漏。

总之，急性胆囊炎时组织炎症、水肿导致组织出血、渗血增加，增加了术中精细解剖的难度，也间接导致部分患者胆囊切除术后并发症相应增加或中转开腹[8-10]。因此针对并遵循个体化原则，治疗急性结石性胆囊炎结合CT检查，正确的把握手术时机，恰当的手术方法行LC仍是安全可行的。