后尿道成形手术常见并发症及其防范

傅 强

(上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科,上海东方尿路修复与重建研究所,上海 200233)

后尿道损伤是泌尿外科常见疾病,因治疗难度大、复发率较高一直困扰着广大泌尿外科医师。后尿道损伤最常见的病因是交通事故导致的骨盆骨折[1]。MOREY等[2]研究发现40%的骨盆骨折导致的后尿道损伤是因为车撞人的事故,26%为车与摩托车的事故,另外26%来自坠落及其他撞击事故,其他不常见的原因包括枪击及炸药爆炸等[3]。除此之外,医源性后尿道损伤的患者也在不断增加[4]。虽然治疗后尿道损伤有多种选择,但多项研究结果表明后尿道成形术是治疗后尿道损伤的首选[5]。近年来,随着后尿道损伤的发病率不断增加,更多的患者接受了后尿道成形术的治疗,同时手术相关的并发症也不断发生,包括术后出血、尿失禁、勃起功能障碍、直肠损伤、术后假道的发生以及狭窄复发等[1]。如何正确、及时应对术中及术后出现的相关并发症对于患者康复起到关键作用。本文将根据上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科的相关经验,结合国内外同行的相关研究进行讨论,总结并提出后尿道成形手术常见并发症的应对措施及其防范方法。

1 尿道成形手术后并发症的预防

1.1 术后出血尿道修复手术是相对安全的手术,因为经会阴尿道成形术的手术路径一般不涉及主要大血管。但是由于后尿道手术解剖位置较深,止血较为困难,特别是对于一些尿道狭窄位置较深且狭窄段较长的患者,往往需要联合耻骨下缘切除术,如果掌握不好切除耻骨的深浅及方向会导致创面难以控制的渗血。虽然局部渗血不会危及生命,但也有发生严重顽固出血,甚至有导致休克的风险[6]。而术后出血主要分为伤口渗血和血尿两种。导致术后创面渗血有多种原因,主要包括球部尿道动脉处理不当、尿道海绵体残端渗血、阴茎脚切开后海绵体破裂出血、耻骨联合部分切除后骨膜剥离不清等。大部分手术后的渗血可通过加压包扎伤口予以缓解,而个别严重出血或有活动性出血的患者只能通过再次手术进行止血,可以利用周围的肌瓣或脂肪垫进行填塞止血。术后血尿是尿道成形术后较为棘手的并发症之一。其可能是尿道吻合口密闭不严,导致局部渗血进入尿道,通过加压包扎同时持续膀胱冲洗通常能得到控制。而对于尿道腔内出血严重的病例,尚无特效的应对方法,可尝试通过导尿管气囊压迫膀胱颈牵引止血的办法。无论是术后伤口渗血或血尿都极大的影响了患者的恢复效果,大大降低了手术的成功率。因此,积极预防或降低术后出血的几率非常重要。本中心经过多年的临床实践,总结了以下经验：手术中应严密止血,尿道动脉止血建议缝扎止血；分离尿道及周围组织时保证层次清晰,尽可能在尿道和直肠前间隙完整游离尿道,阴茎脚正中切开,海绵体破裂出血可通过电凝止血和缝扎止血,耻骨联合部分切除时须剥离至骨膜后,再切除耻骨。

1.2 尿失禁尿失禁是后尿道成形术的常见并发症之一,尿失禁在一些报道中的发生率接近10%[7]。一些研究显示术前在静态膀胱造影术中打开膀胱颈会提高尿失禁的发生率。操作可能会损伤沿背外侧尖端行至阴茎海绵体的神经血管束,也会损伤到尿道膜部周围的尿道横纹括约肌和前列腺尖,导致尿失禁或勃起功能障碍[8-9]。在本院1项573例行后尿道成形术患者的研究中,52例患者(9.1%)出现术后尿失禁,然而这些患者中28例(44.5%)只存在轻度压力性尿失禁[10]。实际上,大多数尿失禁并发症可以随着时间推移逐渐好转[9]。临床上,术后尿失禁通常是由尿道损伤的不恰当处理引起的。比如,尿道会师导致张力过高或术中会师时间过长。

此外,对于后尿道手术,尤其是那些对前列腺尖附近的尿道膜部修复,如果存在尿道瘢痕组织周围的广泛瘢痕形成(特别是在近端的)必须彻底去除,以保证具有充足血供的健康尿道残端的无张力吻合,在瘢痕组织切除的同时将不可避免地损伤前列腺尖的外括约肌,并且可能导致术后尿失禁。针对以上患者本中心的经验如下：术前充分解读尿道造影片,如果前列腺尿道过度开放,提示尿道内括约肌功能不佳,需向患者充分解释说明；术前有条件者行膀胱镜检,观察狭窄位置与精阜的关系；术后发生尿失禁,部分患者(如急迫性尿失禁)可通过观察等待自行缓解；术后可让患者做提肛训练,锻炼尿道括约肌恢复功能。对于一些术前膀胱颈部已经损伤严重或手术创伤后经保守治疗未能缓解的患者,可以考虑行尿道吊带悬吊术或人工括约肌悬吊术[11]。

1.3 勃起功能障碍勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是后尿道成形术的另一常见并发症,骨盆创伤性损伤与尿道损伤和ED发生有关。在近期的一些报道中,尿道端端吻合术后ED的发生率高达69%[12]。这些发现表明性功能的减退主要取决于最初的创伤而不是手术处理的方式,本中心的研究结果也证实了这点[10],即术前和术后ED的发生率并无明显差异。后尿道损伤相关ED的病理学与神经血管损伤有关。在吻合时切开尿道损伤端的前列腺和尿道周围组织可能进一步损伤神经血管束并且增加ED的风险[13]。许多研究报道神经损伤是尿道损伤患者发生ED的主要风险因素。有报道通过肌电图(electromyography,EMG)在33%不稳定骨盆骨折患者中发现了神经学损伤的临床依据[14]。此外,会阴钝挫伤容易引起靠近前列腺尖的海绵体神经损伤,由于海绵体神经和阴部动脉束位于盆骨和尿道膜部近端,骨盆骨折和明显的骑跨伤将导致其功能障碍[15]。短尿道狭窄(<3 cm)的男性发生神经学损伤概率较低,长尿道缺陷的患者,后尿道成形术时常需要局部空间的扩展,这将导致神经血管损伤的风险增加。另一方面,对于复杂狭窄中同时进行的辅助手术方式(例如耻骨次或全切除)可能增加勃起功能损伤的概率。尿道修复手术后,随着时间的推移,患者创伤逐步愈合,身体状况日趋恢复,心理状态也趋于稳定,性功能也相应得到一定程度的改善[16]。根据本中心临床试验总结,针对后尿道损伤术后ED患者须告知患者术后数月内发生ED的可能性,而勃起功能在此以后可能会逐步恢复并趋于稳定。同时术中应仔细分离,减少不必要的电凝钳夹操作,关闭球海绵体肌。此外,术后适当的药物和心理治疗可取得一定的治疗效果,包括小剂量PDE-5抑制剂口服治疗。必要时,行阴茎假体植入术。

1.4 直肠损伤直肠损伤是后尿道成形术较少见的并发症。CORRIERE等[17]报道,在1项球膜部尿道吻合成形术治疗后尿道狭窄的研究中,直肠损伤率为3%。与之前的报道比较,本中心数据为直肠损伤发生率(4.9%)略高。我们推测这可能是由于93.7%的患者之前接受过治疗,包括内窥镜或开放尿道手术,这可能导致广泛的周围瘢痕形成和严重的组织粘连,使患者更易于在尿道成形术时损伤直肠。切开尿生殖膈向后游离和切除尿道瘢痕段是手术操作中最困难的步骤,稍有不慎就可能损伤直肠前壁,特别是既往已行过后尿道手术,局部瘢痕广泛,组织粘连严重者。本中心避免直肠损伤的经验是经膀胱放一尿道探子至后尿道内作引导,在该引导下切除尿道周围瘢痕。另外,术中术者可将食指置入直肠,感受尿道探子与直肠壁的距离关系,这样也可尽量避免不必要的直肠损伤。如出现术中直肠损伤的情况需冷静应对,具体步骤包括：首先,找到尿道近心端,仔细将直肠前壁和尿道分离；切除直肠前壁瘢痕组织,保证直肠黏膜无张力对合；局部充分消毒,可吸收线缝合直肠破口；完成尿道吻合,尽可能避开直肠破裂处；将球海绵体肌瓣或脂肪垫等填塞在直肠前壁和尿道之间；术后扩肛、置肛管、禁食、支持治疗甚至结肠造口改道。

1.5 假道形成术后假道的形成意味着手术的失败。假道的确诊,要依靠尿道造影,排尿期膀胱尿道造影及逆行尿道造影相配合。膀胱镜检查有时很困难,但对诊断有帮助,如不能见到精阜及膀胱三角区等正常解剖标记,则肯定为假道；膀胱软镜的运用对假道的诊断极具帮助：从膀胱造瘘口置入软镜,可在正常尿道内口附近观察到假道开口,正常膀胱颈呈漏斗状,软而富有弹性,周围光滑,假道则与膀胱呈垂直状,黏膜灰白,硬而有环状的瘢痕及肉芽,粗糙不平。针对假道形成的处理及预防,本中心的经验如下：①小心分离尿道球部,插入导尿管作标记,注意避免跟随假道向上分离或穿破直肠,在球部与尿生殖膈之间横断尿道假道连接处；②可在膀胱软镜辨明真正尿道内口后,经膀胱颈插入尿道探子至前列腺尿道尖端,切开尿道盲端使尿道探子露出,切除前列腺尖端周围及尿生殖膈瘢痕组织；③前尿道向前分离至耻骨联合下方,使尿道延长,以减少吻合口张力；④用带侧槽的导尿管引流,有利于尿道分泌物的引出,减少尿道感染及吻合口瘘的发生；⑤假道并发感染者,应先行耻骨上膀胱造口,待炎症控制,假道愈合后再行手术治疗。

1.6 狭窄复发对于一般的后尿道损伤患者,尿道成形手术的成功率都较高,有学者甚至报道了后尿道吻合成形术成功率达到100%[18]。但FLYNN[19]也曾报道109例经会阴后尿道成形术的患者大约有5%的复发率。尿道狭窄术后复发是一个棘手的问题。术后尿道狭窄复发的主要原因是术中尿道周围瘢痕组织切除的不彻底所致的术后瘢痕挛缩。而且,术中远端尿道不完全游离所致吻合处高张力也是术后尿道狭窄的另一个原因。因此,手术中必须完全切除瘢痕组织,保证无张力、完全、健康的黏膜吻合。术后充分引流,减少术后感染发生。对于狭窄复发的患者,如果尿道腔存在,且狭窄段不长(0.5 cm)可考虑腔内手术进行治疗,如尿道完全闭锁或狭窄段较长,则需重新手术治疗。

2 总 结

后尿道成形术是治疗后尿道损伤的金标准。虽然一般情况下修复成功率较高,但由于尿道损伤的致病因素以及患者前期处理不同,仍存在多种手术相关并发症进而导致治疗的失败。本文以上海交通大学附属第六人民医院大样本临床经验为基础,结合国内外学者的研究,探讨并提出了针对后尿道成形手术常见并发症的处理及其防范措施,有助于后尿道损伤治疗技术的发展。