冠状动脉粥样硬化性心脏病和甲状腺功能减低的综述

崔赛，商丽华

北京华信医院（清华大学第一附属医院）心脏中心，北京 100016

随着我国逐渐进入老龄化社会，心血管系统疾病的发病率也随之增高。 冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病） 是心血管系统疾病中发病率较高的疾病之一，也是造成人类死亡的主要原因之一[1]。 目前，冠心病公认的危险因素主要有年龄、糖尿病、高脂血症、高血压病、吸烟以及高半胱氨酸血症等，通过对危险因素进行积极的预防和治疗，能够有效降低冠心病患者的患病率和死亡率[2-3]。 除上述因素以外，许多临床研究显示甲状腺激素水平与冠心病的关系密切。不管是甲状腺机能亢进还是减退，都会伴随患者心血管系统异常。 亚临床甲减是甲状腺功能减退的早期事件， 每年大约有5%的患者会进展为临床甲状腺功能减退症。临床中亚临床甲减症的发病率大约在2.5%～10.4%，同时有明显的性别差异，尤其是以年龄＞60 岁的女性最为常见，发病率可高达16%以上[4]。 目前已经有许多临床研究表明，亚临床甲减可能与冠心病的发生相关， 从而增加冠心病患者的发生率和死亡率。为了能够对亚临床甲减与冠心病的关系有更深入的了解，作者复习了近些年的相关文献并做综述如下。

1 亚临床甲减与冠心病危险因素之间的关系

1.1 亚临床甲减与血脂代谢

当今公认的动脉粥样硬化发病机制的主流学说主要源自1863 年由德国病理学家Virchow 所提出的脂质浸润学说。许多临床研究认为亚临床甲减患者多数伴随着血脂的紊乱。 学者Chiche 等[5]通过研究发现，在亚临床甲减患者中会出现血脂蛋白水平升高的现象，患者经过使用左旋甲状腺素进行替代治疗后学脂蛋白水平会随之显著降低。学者Turhan 等[6]经过临床研究也发现，亚临床甲减患者体内TC、TG、LDL-C、TC/HDL-C 水平明显高于甲状腺功能正常的人群，且上述指标的水平与TSH 水平呈现出正性相关的关系。Canaris GJ 研究证实[7]，血清TSH 每升高1．0 mU/L，女性患者血清TC 将相应的上 升0．09 mmol/L， 男性患者上升0．16 mmol／L。 我国学者周卉等[8]对70 例亚临床甲减患者与65 例甲功正常的患者进行对比，主要对比两组患者的甲功与血脂，结果发现，亚临床甲减组的体重指数、 腰围、 臀围、TSH、TPOAb、TGAb、TC、LDL-C、Apo B、SBP、DBP 高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。说明亚临床甲减患者多数合并有血脂代谢紊乱，需要加强对患者甲功以及血脂的监测与控制。

1.2 亚临床甲减与高血压

高血压在中老年人群中较为常见，属于中老年人群多发性疾病之一。亚临床甲减与高血压之间的关系目前尚未取得一致性的结论，但是多数临床研究人员认为亚临床甲减会导致血压的升高。亚临床甲减导致患者血压出现升高的主要发病机制是甲减促使患者动脉出现粥样硬化，导致体内血液流动的阻力大大增加，进而对患者的心输出量以及肾脏的血流量，体内水钠平衡以及血液粘度等多种因素造成了影响，进而促使体内的血压升高。 学者佟利剑[9]将医院收治的78例更年期高血压患者作为研究组， 另外选取78 例健康女性患者作为对照组进行研究结果显示亚临床甲减对于更年期女性的血压具有一定的影响，特别是对于更年期高血压女性，因此需要加强对患者进行甲状腺功能检查，从而进行针对性的临床治疗，获取更好的临床疗效。亚临床甲减患者能够导致体内肾血管收缩，肾血流量减少，进而引起肾小球滤过率以及肌酐清除率降低，对稳定患者机体平衡的内环境造成了影响，促使患者出现血压升高的现象。 另外由于患者血压黏稠度增加，血流速度减慢，导致肾血流量相对减少，肾小球滤过率代偿性升高，以及患者水钠潴留等多种因素，最终促使血压上升。 最后，T3 能够通过降低血管紧张素II 受体的表达，降低Ca2+细胞内流，通过PI3-K/Akt 通路对一氧化氮进行活化等，从而促进血管平滑肌细胞的松弛，当患者出现亚临床甲减时，上述作用将会显著减弱， 从而间接导致患者血压上升。

1.3 亚临床甲减与糖尿病

糖尿病在冠心病的发病过程中扮演着非常重要的角色。 不管是糖耐量异常还是高胰岛素血症，均会对血脂代谢紊乱造成影响，从而促使血管壁粥样斑块的形成。 亚临床甲减会降低胰岛素的敏感性，从而加速2 型糖尿病的进展，进而增加心脑血管并发症的风险。亚临床甲减的发生是由多种原因引起的甲状腺激素合成、 分泌或生物效应不足的一组内分泌疾病，而糖尿病则是患者体内胰岛素分泌的缺陷和（或）胰岛素作用障碍而导致的一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。 陈锋[10]研究了2 型糖尿病与亚临床甲减发生率的关系，研究将医院收治的208 例2 型糖尿病住院患者设为病例组，100 名血糖正常的健康体检者为对照组，检测两组患者的甲状腺功能，结果发现对照组中甲状腺异常率发生率为11.0%，而病例组中甲状腺异常发生率高达38.5%，其中亚临床甲减发生率为17.3%（36/208）。 说明2 型糖尿病合并亚临床甲减较为常见。因此加强对糖尿病患者中亚临床甲减进行早期筛查以及针对性治疗具有非常重要的临床价值。

1.4 亚临床甲减与凝血功能异常

凝血功能异常能够导致血栓的形成与发展，对冠状动脉粥样硬化的发生与发展也起着重要的作用。亚临床甲减患者中由于血液循环中存在激活的VII 因子， 促使患者体内的VII 因子活性和VI 因子活性、VII 抗原显著提高。 而激活的VII 因子在血液处于高凝状态中发挥着重要的作用，而且可以促进受损的血管内膜增生，而凝血功能的变化与心血管疾病的发生存在着一定的相关性。冠心病发生发展的病理生理机制主要是由于在血管内皮损伤的基础上血小板被激活及血小板黏附聚集，亚临床甲减患者体内凝血功能的变化在冠心病的发生发展起到不可忽视的作用。钟善传等[11]通过对亚临床甲状腺功能减退症患者与健康体检中心体检人员90 名进行对比外周血中血小板参数、凝血4 项及血清游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素以及促甲状腺激素水平，根据其水平高低分为轻度亚临床甲减组、重度亚临床甲减组以及健康对照组。 结果发现，与对照组相比，重度亚临床甲减组MPV 及PDW 升高，PT、APTT 和TT 时间延长，FIB 升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；提示重度亚临床甲减患者凝血功能出现变化，可能是导致心血管疾病发病率升高的危险因素。因此对于重度亚临床甲减患者凝血功能进行必要的临床评价及治疗，在降低亚临床甲减患者发展为心血管损伤方面具有非常重要的意义。

2 亚临床甲减与心功能

亚临床甲减患者容易出现心肌粘液性水肿、心肌细胞水肿以及心包积液，从而造成心肌收缩或舒张功能障碍，运动时导致患者出现明显的心脏射血分数降低以及心搏出量减少。亚临床甲减抑制了心肌细胞肌浆网的钙泵， 从而对患者的心肌舒张功能造成影响。乔锦昌[12]选取医院亚临床甲减合并冠心病患者40 例作为实验组，同时选取同期无亚临床甲减症状的老年冠心病患者39 例作为对照组， 分别对比两组患者的心功能， 结果发现实验组患者中左心室射血分数（LVEF）下降明显，与对照组对比差异有统计学意义（P＜0.05）。说明亚临床甲减能够对老年冠心病患者出现左心室收缩功能减退症状造成影响，损害老年冠心病患者的心功能。因此临床需要加强对亚临床甲减的防控力度，做好亚临床甲减的健康宣教，做好亚临床甲减的检测与诊治工作。

3 亚临床甲减与心率失常

亚临床甲减能够发展成为甲状腺功能减退，最主要的不良进展是促进了缺血性心脏病的发展。甲状腺功能对调节心率失常的易感性发挥直接和间接的作用，同时对心功能和代谢也产生一定的影响。 金朝霞等[13]研究发现，亚临床甲减能够引起心室负极时间出现不均一的现象，导致QT 间期延长，改变心率的自主调节。 丁红霞[14]通过对40 例亚临床甲状腺功能减退患者的动态心电图以及心血管危险因子水平进行分析，比较其中的内在关系，结果发现亚临床甲减患者会出现不同程度的心律失常，部分患者甚至会出现快速心律失常，通过对患者给予甲状腺激素治疗后患者临床症状得到了明显好转。说明亚临床甲减能够导致患者出现心律失常， 通过服用左旋甲状腺激素后，亚临床甲减患者心律失常的现象可以得到显著改善。

综上所述，亚临床甲减主要是由于组织水平的甲状腺功能低下，一般情况下临床症状较为轻微，且隐匿性大。 亚临床甲减通过对血脂、血糖、血压、凝血和纤溶系统等方面的影响能够加速冠状动脉粥样硬化的形成及发展， 给患者的心脏功能造成严重损伤，还会促使心律失常等心血管事件的发生。 因此，需要结合亚临床甲减患者的特点给予及时合理的治疗，从而遏制心血管疾病的发生发展。