53例胃管置管困难原因分析及对策

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胃管置管是临床常用的护理操作方法之一，病人有效地配合是保证胃管置管成功的关键环节[1-2]。在胃管置入过程中病人不能有效地配合而导致置管失败，反复置管易导致病人鼻部、咽部、食管黏膜充血、水肿和黏膜破损，甚至引起较细的血管损伤而致出血。为了降低胃管插入困难的概率，减轻病人的不良刺激，找出相应的对策，以提高插管成功率、降低病人痛苦。现对我院2016年9月—2017年9月胃管置管困难的53例病人进行总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年9月—2017年9月在我院住院期间行胃管置管不顺利的53例病人进行分析，其中男32例，女21例；年龄65～85(72.0±9.8)岁；吞咽功能障碍10例，意识障碍12例，气管插管6例，气管切开5例，老年病人不配合14例，食管狭窄6例。

1.2 研究方法

53例病人均采用一次性胃管行留置置管术，根据病人的情况选择12号、14号或16号硅胶胃管，用液体石蜡润滑胃管前端，从一侧鼻孔插入至10～15 cm时，指导病人听口令做吞咽动作或将下颌尽量靠近胸骨柄，操作者随病人吞咽动作将胃管送入测量长度，然后检查胃管是否在胃内。

2 胃管置管困难原因分析

2.1 吞咽功能障碍

病人由于吞咽反射消失，不能配合护士做吞咽动作，食管作为肌性通道不能完全打开，导致置管困难，操作失败[3-4]。

2.2 意识障碍

意识障碍病人由于咳嗽、吞咽等反射均减弱或消失，不能有效配合医护人员进行插管，导致插管难度增加。 另外意识障碍由于支配舌、咽部的神经受到抑制而麻痹，运动、感觉变迟钝或消失，常发生舌后坠，堵塞口咽部，食道阻力增加，影响置管成功率[5-6]。

2.3 气管插管或气管切开

当病人进行气管插管或气管切开时，由于气管和食管的解剖位置关系，气管套囊会造成食管上段相对狭窄[7-8]；再加上使用呼吸机辅助呼吸，病人处于镇静状态，咳嗽、吞咽反射减弱，反应往往比较差，不能配合做吞咽动作，硅胶胃管由于其质地柔软，侧孔较大，易于在鼻咽、口腔内屈曲，盘旋而造成置管困难。

2.4 老年不配合病人

老年病人因脑卒中、老年痴呆、帕金森综合征等神经系统疾病，不能配合进行吞咽[9-10]，存在抵触外界的刺激，对抗插胃管，摆动头部，扭动全身，甚至强行拔管，给置管带来很大困难。

2.5 食管狭窄

中晚期食管癌病人由于食管严重狭窄梗阻导致插管困难。

3 对策

3.1 吞咽功能障碍病人

正常情况下，人在吞咽时会厌软骨像盖子一样盖住候口，食管入口打开，食物进入食管，避免进入气管。中重度吞咽功能障碍者插胃管时取侧卧位，因侧卧位时病人的纵隔下垂，食管松弛，病人咽下段及咽后部腔隙增大，置管时即使无吞咽动作，胃管亦可顺利进入食管；另一方面侧卧位时口腔分泌物从口角溢出，可有效避免口腔分泌物误吸。轻度吞咽功能障碍者在胃管插入至10～15 cm时稍做停留，用冰冻过浸湿生理盐水的棉签轻擦病人的口唇及舌面，冰水的刺激可以提高咽部吞咽反射的发生，帮助分泌唾液，使病人不自主产生吞咽动作，利于插管[11]。

3.2 意识障碍的病人

取半坐卧位, 胃管插至10～15 cm 时,助手抬高病人头部,使下颌最大限度地靠近胸骨柄,当病人喉部出现吞咽动作时,顺势将胃管插入，部分无吞咽动作的病人可通过观察腹部呼吸,在吸气末时快速将胃管插入。或可采取使用口咽通气道辅助胃管置入：即先将规格为10 cm的一次性使用口咽通气道经口完全置入，因为口咽通气道的弯曲刚好可阻止胃管从口腔脱出，顺着通气道的弯曲和咽喉部后壁可直接进入食管，使插管较为顺利[6]。

3.3 气管切开、气管插管的病人

气管插管的病人常规置管至15 cm处时，将气管连同气管导管向上提拉，目的增加咽部弧度，同时操作者将胃管迅速插入所需长度，然后再将气管套管恢复原位[7-15]。此方法由于将气管环及其内的导管向上牵拉，解除了导管对食管的压迫，同时由于食管颈部前方结缔组织与气管后壁相连，故向上牵拉气管时会带动食管前壁，使食管入口打开，并扩大食管起始狭窄部，为迅速置入胃管提供了条件。

3.4 老年不配合的病人

操作前向病人及家属做好充分解释，告知置管的重要性，关乎疾病治疗的进展，以取得病人及家属的配合。在取得病人及家属充分理解下方能插管，插管前在病人两侧鼻腔分别滴2滴2%利多卡因，目的为经过鼻咽部表面麻醉后，当胃管插到咽喉部时不会产生呛咳现象，从而顺利插入胃管，减轻老年病人插管时的不适感[12]。

3.5 食管狭窄的病人

操作前让病人口服液体石蜡10 mL，慢慢下咽。将平时专用于食管扩张探条使用的导丝(前端柔软)插入F 12胃管内，将导丝前端伸出2～3 cm，在胃管末端做好标记并固定，然后缓慢插入胃管，当遇到阻力时，暂停推进胃管并将其固定好，在胃管末端将导丝以顺时针或者逆时针旋转，并缓慢送入导丝，当导丝顺利推进5～10 cm时，暂停单独送入导丝，将胃管缓慢推入至导丝标记处，此时再将胃管和导丝一起插入到一定的长度，然后固定好胃管，缓慢抽出导丝[13-14]。

总之，留置胃管是临床上常用的一项辅助治疗措施，通过留置胃管进行鼻饲、胃肠减压及相关的术前准备，达到给病人供给营养或治疗疾病的目的，置管前医护人员应对病人的病情进行评估，根据实际情况选择最合适的置管方法，提高病人一次性插管成功率，减轻病人的痛苦，缩短置管时间，提高工作效率，提高病人满意度。