基于验案浅析中西医结合治疗晚期卵巢癌的临床思路

孙迎春，孙要强

1青岛市海慈医疗集团，中国 山东 青岛 266000；2内蒙古自治区呼和浩特市玉泉区国仁药店，中国 内蒙古自治区 呼和浩特 010000

卵巢癌是严重威胁女性生命健康的恶性肿瘤之一，其致死率居妇科恶性肿瘤之首位［1］。卵巢癌患者早期症状不明显，盆腔肿块为大部分患者就诊时的首发症状，但一经确诊已是卵巢癌晚期［2］。70%的卵巢癌患者就诊时已处于中晚期，70% 的患者生存期限 ＜5 年［3］。晚期卵巢癌属于较为严重的癌类疾病，肿瘤生长快，难以控制病情，导致癌细胞转移扩散［4］。卵巢癌在中医又称“症瘕”“肠覃”“积聚”［5］。早在《灵枢・水胀篇》就有对肠覃症侯的描述。《素问・骨空论》表示:“任脉为病……女子带下瘕聚”，即最早记载瘕聚的文字。近年来，中药疗法逐渐联合化疗应用于晚期卵巢癌，能一定程度缓解晚期卵巢癌病人症状、提高生存质量以及减轻化疗相关毒副反应，取得一定疗效。现将笔者中西医结合治疗卵巢癌并多发转移验案一则总结如下，以管窥豹，供同道参考。

一.病案介绍

1.1 基本情况

患者李某，女，64岁，2017年11月于我院发现卵巢恶性肿瘤，于2017年11月23日在全麻下行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，手术顺利，术后病理示左侧卵巢低分化浆液性囊腺癌，可见脉管内癌栓，累及双侧输卵管，累及大网膜，腹壁。术后给予紫杉醇+卡铂化疗8疗程，同时给予补液，水化，止吐对症治疗。化疗过程顺利，化疗后病人自2018年8月开始服用艾坦靶向治疗，服药后病人出现恶心呕吐、胃脘灼热感，咳嗽，偶有血丝痰，四肢关节脱皮伴溃疡性改变，病人停用艾坦。现监测CA125升高趋势，纵膈淋巴结增大，腹主动脉旁淋巴结增大，病人右侧背部不规律疼痛，程度重，呈放射性，不能耐受，再次收入院治疗。自发病来，病人体重减轻5公斤。

1.2 既往史

既往有糖尿病、高血压、冠心病病史10余年，否认药物及食物过敏史，1981年性子宫肌瘤切除术，1983年行剖宫产术，1995年行切口疝修补术，2017年11月23日在全麻下行卵巢恶性肿瘤细胞减灭术。45岁绝经，适龄结婚，孕2产1流1，家人体健。

1.3 专科查体

妇科专科查体：外阴发育正常，阴道残端愈合好，阴道粘膜略充血，盆腔空虚，未扪及包块。

1.4 辅助检查

2018年7月4日于青岛市中心医院Pet-CT示：1.腹膜后、右膈肌前群、右肺门、纵膈、及右内乳多发淋巴结转移，双肺多发转移，右胸膜转移致右侧胸腔积液。2.盆腔右侧小片影并FDG代谢增高，考虑炎性反应性增生，左股骨大转子肌腱附着处条状FDG代谢增高，考虑炎症。

2018年11月1日胸部+全腹+盆腔CT扫描示：1.双肺多发结节，右侧胸膜多发结节，考虑转移瘤可能，病灶较前增大；纵膈淋巴结肿大；右侧胸腔积液。2.脾脏略低密度灶，与2018年9月28日片比较无明显变化；腹膜后淋巴结肿大；盆腔及右侧腹股沟区淋巴结肿大。

1.5 诊疗概述

患者高级别浆液性癌ⅥB期行肿瘤细胞减灭术后行紫杉醇+卡铂化疗8疗程，现CA125升高趋势，纵膈淋巴结增大，腹主动脉旁淋巴结增大，考虑为顽固型患者，结合多方面会诊意见，予以吉西他滨单药周疗。加用硫酸吗啡缓释片口服，加强止痛治疗。

2018年11月15日邀请中医妇科会诊。首诊症见：恶心，胃脘灼热感，纳少，呕吐，右侧肩背部疼痛难忍，发作时呈放射痛，眠差，多梦，大便干，小便少。舌红苔白腻，脉弦滑。

处方如下：

黄 芩 6g 茵 陈 9g 藿 香 9g 豆 蔻 6g薄 荷 6g 土 贝母 12g 川楝子 9g 大青叶 15g青 皮 9g 橘 叶 9g 柴 胡 9g 桂 枝 6g干 姜 6g 天花粉 15g 黄 芪 30g 丹 皮 15g麻 黄 6g 知 母 15g 白 芍 30g 葶苈子 12g大腹皮30g 白 术15g 醋商陆12g 猫抓草30g石上柏30g 炙甘草12g

3付，水煎服，日一剂

2018年11月19日二诊，症见：于昨日恶心明显减轻，无呕吐，食欲好转，右侧肩背疼痛发作频次明显减少，且疼痛不明显，仅感觉右侧以前疼痛处发热。眠好转，少梦，大便干，小便可。舌红，白腻苔较前明前减少，脉弦滑象较前减轻。因患者大便干结，干姜有抑制腺体分泌作用，故上方去干姜，改生姜6g，3付，水煎服，日一剂。

2018年11月22日三诊。患者夜间起床活动后时自觉左侧锁骨处异响后出现疼痛，活动时疼痛加重。查体：左侧锁骨胸骨端突起，压痛，给予左上肢悬吊外固定，予以活血化瘀，消胀止痛等对症治疗，患者拒绝再行PET-CT检查，化疗暂停，要求继续中药治疗。上方改茵陈12g ，桂枝9g，去黄芪 、丹皮、麻黄，加补骨脂30g,土鳖虫9g,吴茱萸6g，7付，水煎服，日一剂，

后患者多次复诊，守方继进，略作加减，诸证缓解明显，左侧锁骨骨折保守治疗效可，愈合良好，于2018年12月6日停用吗啡止痛，复查胸部+腹部+盆腔CT较前病灶无明显变化，胸腔积液减少，CA125下降明显，患者症状缓解明显，生活质量满意，目前继续中药治疗中。

二.讨论

卵巢癌是一种严重危害女性生理心理的恶性肿瘤，是一个从无形到有形的过程。就妇科恶性肿瘤而言，卵巢癌为导致妇科高死亡率的第一因素［6］。卵巢癌最大的特点就在于它早期无明显症状，一经发现 70%的患者已双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未及明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢未见明显异常。左侧锁骨平片检查，提示：左侧锁骨中段骨折。患者无外伤，骨折与老年性患者骨质疏松有关，不除外病理性骨折、骨转移可能，请创伤骨科会诊，建议入创伤骨科治疗。专科检查：左肩部局部肿胀，叩击痛（+），可及骨擦感，左肩关节活动受限，左上肢外展及抬举功能受限，左上肢肢端血运及感觉正常。进入晚期，晚期主要表现为腹胀、腹水、腹部包块等等，并且其复发概率很高［7］。目前对于卵巢癌的治疗有手术、化疗、免疫治疗、靶向治疗、内分泌治疗以及中医治疗。

卵巢癌在传统医学中称谓不一，属癥瘕、肠蕈、腹痛等范畴。传统中医学对卵巢癌的认识，可追溯至《黄帝内经》《灵 枢 ・ 水胀》篇载有：“ 寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。其始生也，大如鸡卵，稍以益大，至其成，如怀子之状，久者离岁，按之则移，月事以时下，此其候也。”这描述与卵巢肿瘤类似。对于本病之成因，历代医学均有论述。《女科经纶》指出妇人癥瘕（子宫癌、卵巢癌等）的成因是：“脏腑虚弱，经行不忌生冷之物，不能消化，与脏气相持，结聚成块 ：或劳伤元气所致。”本病主要病机在于寒凝、气滞、血瘀。盖寒为阴邪，其性凝滞，侵袭机体易阻阳气之升发，气血之运行。妇人在经前或经期，或产后，由于感受风寒，或过食生冷，或因素体阳虚，寒从内生，而致寒客于胞宫经脉，阻滞气血运行，遂致瘀积胞宫，日久形成癥瘕。又因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀 ，由于情志不畅或抑郁，或烦怒伤胆，或思虑过度，而致气滞血瘀，血凝滞于胞脉之中，渐成斯疾［8］。

该患者为高级别浆液性癌ⅥB期行肿瘤细胞减灭术后行紫杉醇+卡铂化疗8疗程，发现时多发盆腹腔转移，术后不足1年出现胸腹腔、盆腔复发转移，现CA125升高趋势，纵膈淋巴结增大，腹主动脉旁淋巴结增大，考虑为顽固型患者，靶向治疗不耐受，无再次手术机会，现中药联合化学药物治疗。本病为太阳膀胱蓄血，少阳厥阴络脉瘀阻。方选甘露消毒丹、柴胡桂枝干姜汤、桂枝芍药知母汤、三黄汤合方随证加减。

甘露消毒丹首见于《续名医类案》，据书中记载，本方由叶天士所创[9]，天津肿瘤医院吴雄志教授常用此方于缓解化疗病人毒副反应，取其利湿化浊，清热解毒之功效，归经少阳。该患者邀余会诊之时，正接受吉西他滨化疗，甘露消毒丹可以对症治疗，且吴教授研究吉西他滨可归中医肝经，加用专药青皮、川楝子、橘叶入厥阴肝经，先行截断其毒副作用，此为吴雄志教授五法六经之截断法。

该患者就诊时最主要的诉求是缓解背部疼痛，应用吗啡，可缓解，但俩周后，疼痛发作频次明显增多，应用吗啡时间间隔明显缩短。详询其疼痛情况，以右侧肩背为主，呈放射状，且沿身体侧面即少阳胆经所过之处放射，故选柴胡剂，病人手心潮，口干，故合柴胡桂枝干姜汤，其便干，故二诊去干姜，换生姜。其背痛呈放射状考虑癌瘤刺激胸膜神经所致，当癌瘤侵犯胸膜疼痛，可参考胸痹治疗，且疼痛剧烈，多有-骨转移可能，患者虽三月前PETCT未见骨转移，其时亦未有疼痛之症。后出现自发性左侧锁骨骨折，考虑骨转移可能。《金匮要略・中风历节篇》中“诸肢节疼痛……桂枝芍药知母汤主之”，其对骨转移有特殊疗效。《金匮要略》：“三黄汤，治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱……”故合之。方中大腹皮、葶苈子、商陆为利水专药，猫抓草、石上柏为肺癌专药。全方标本兼治，疗效显著。

三.结语

本案为晚期卵巢癌并多发转移复发，无手术机会，病邪深重、正气亏虚，难以彻底根治，采用中药联合化疗治疗，中西医互补，标本兼治，有效改善临床症状，提高和改善患者生存质量，尽可能延长生存期，积极探索中西医结合治疗晚期卵巢癌。