陈慧侬教授膜样痛经治验一例

李文意，何雪婷，陈爱妮，陈慧侬

1成都中医药大学，中国 四川 成都，610072；2广西中医药大学，中国 广西壮族自治区 南宁537000

陈慧侬，教授、主任医师、博士研究生导师、第三批全国名老中医专家学术经验继承工作指导老师。业医已50余载，对妇科疑难杂病积累了丰富的临床经验，尤擅治不孕症、月经不调及更年期诸症等疾病。笔者有幸随师临证，经临床发现吾师用补肾活血的方法治疗膜样痛经疗效甚佳，受益匪浅，兹举一例，以飨同道。

一.病因病机

膜样痛经多见于未婚或未孕妇女，主要症见经行量多，夹大血块，伴小腹剧烈疼痛，块下痛缓，痛剧可伴恶心呕吐、肢冷、腹泻、头晕、全身无力等，甚者或晕厥[1]。现代医学认为该病是因黄体功能不足，引起孕激素分泌功能低下，子宫内膜分泌欠佳，不能溶解而整块排出，子宫内膜收缩增强或不协调收缩致经行小腹疼痛[2]。辨病当属祖国医学“痛经”范畴，追源溯本可见于《萧山竹林女科》中“经来不止兼片如牛膜”，《叶天士女科》[3]中亦有“经行伴有膜状物排出，甚至痛厥”。朱丹溪认为“经将行腹痛，属气之滞” ，又“经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也” 。滑伯仁则提出“经行前脐腹绞痛如刺，寒热交作，如黑豆汁，两尺沉涩，余皆弦急，此由下焦寒湿之邪搏于冲任” 。陈老临证认为本病主要责于肝肾失常，气血失调，临床可分为气滞血瘀型及肾虚血瘀型，治以补肾疏肝，活血化瘀调经为法，根据月经周期性及节律性特点，灵活选用方药加减，每每取效[4]。

二.验案资料

患者，张某，女，24岁，2016年04月20日初诊。主诉：自初潮起经行小腹疼痛9余年，加重2年。现病史：自初潮始月经来潮前1天至月经行经第1-2天小腹疼痛，以刺痛为主，痛势剧烈，偶有小腹冰凉，得热稍减，量较多，色暗，血行不畅，经行有大血块及较多膜样物排出，块下痛缓，伴有腰酸腰胀。期间数次于外院门诊就诊，诉检查均无特殊异常（未见报告），长期于经前服用“布洛芬止痛片”对症治疗。近2年经行腹痛加重，痛剧时面色苍白，全身冷汗出，曾晕厥1次。后于中医诊所就诊，予口服中药治疗（具体不详），上述症状未见明显改善。刻下症：月经周期第15天。诉工作压力大，脾气波动大，怕冷，手脚易冰凉（冬天甚），脱发明显，无口干口苦，纳一般，寐可，大小便正常。舌暗红，苔白，脉弦。既往无特殊疾病史。月经史：月经初潮15岁，月经周期28天，6-7天干净，量较多，色暗，有大块血块及膜样物质，经前1天至行经第1-2天下腹疼痛甚，块下痛缓，伴腰酸。末次月经4月6日，行经期6天，量色质同前。带下量中，色白，无异味，无阴痒。未婚，否认性生活史。中医诊断：痛经—肾虚血瘀证；西医诊断：膜样痛经。考虑患者现为经间期，此期重温补肾元，健脾以养气血。方选毓麟珠加减。

处方：

鹿角霜 10g 人 参 10g 炒白术 10g 茯 苓 10g炙甘草10g 菟丝子10g 杜 仲10g 炒白芍10g当 归 10g 熟 地 10g 巴戟天 10g 仙灵脾 10g 10剂，每日一剂，水煎服，分三次服用二诊（2016-05-01）：月经周期第26天，患者月经将至，目前无明显不适，偶有口干，纳寐可，小便可，大便溏烂，日行两次。舌暗红，苔薄白，脉弦。因患者经期将至，故谴方用药温经散寒，活血化瘀止痛为主，选用温经汤加减，嘱经前3-4天服用至经净为止。

处方：

桂 枝 10g 白 芍 10g 川 芎 10g 丹 皮 10g麦 冬 10g 莪 术 10g 牛 膝 10g 当 归 10g党 参 20g 甘 草 10g 炮 姜 5g 川 断 10g 10剂，每日一剂，水煎服，分三次服用三诊（2016-05-21）：末次月经5月3日，现月经周期第19天，量中，色暗红，经行第二天小腹疼痛，疼痛程度较前明显缓解，血块及膜样排出物较前减少，仍稍觉腰酸，经前乳房稍胀。现无明显不适，纳寐可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦。考虑患者上症大减，但因工作压力大，肝气不疏，性急易怒，经前乳房胀，故治以益肾疏肝，祛瘀止痛为主，方选三子金铃八珍汤加减。

处方：

菟丝子10g 覆盆子10g 补骨脂10g 元 胡10g川楝子 10g 炒白术 10g 橘 核 10g 郁 金 10g茯 苓 10g 当 归 10g 川 芎 10g 白 芍 10g香附10g

10剂，每日一剂，水煎服，分三次服用

四诊（2016-06-02）：患者今经行第2天，量较前少，色暗，少许血块，膜样物质碎且较前明显减少，昨日下午小腹轻微隐痛，可忍。口干，纳寐可，大小便正常。舌暗，苔薄白，脉滑。患者本次经行腹痛明显减轻，守温经养血活血之法巩固治疗，方选温经汤加减。

处方：

桂 枝 10g 白 芍 10g 川 芎 10g 麦 冬 10g莪 术 10g 怀牛膝 10g 当 归 10g 党 参 20g甘 草 10g 艾 叶 10g 川 断 10g

5剂，每日一剂，水煎服，分三次服用后3月连续随访诉经行基本无腹痛。

按：患者月经初潮时间较晚，结合患者经行伴随症状，考虑多因先天不足，禀赋薄弱，以致肾阳偏虚，外不能暖故形寒怕冷，四肢易冰凉；阳虚则内寒生，冲任失于温煦，寒邪于经前或行经期与冲任充盈之血相搏结，经血排出艰涩不畅，故行经时小腹冷痛，寒得热化，故得热则痛减；肾阳虚不能宣泄肝气，肝气郁滞，日久则瘀血甚，阻滞胞宫致新血不生，内膜难以脱落，疼痛愈剧；腰为肾之外府，故见腰酸腰胀。结合舌脉均提示肾虚血瘀之象。辨因定证后，根据月经周期的特点，氤氲之时，陈老选用毓麟珠加减顺而施之以达温补肾元，健脾养血。方中四物养血活血，四君健运脾气，菟丝子、杜仲、鹿角霜温补肝肾，加入仙灵脾、巴戟天增强温肾助阳之功。全方调补为主，既济先天，又补后天，冲任精血充盈，胞宫得养，疼痛自除。二诊时患者为经前期，月经将至，此期治以温经散寒，活血化瘀为法，方选《妇人良方大全》之温经汤，方中桂枝、炮姜温经散寒通脉；当归、川芎养血活血，促瘀血去新血生；党参补脾气助桂枝散寒；莪术、丹皮、牛膝活血祛瘀，助滞血通行；川断补肾健骨；白芍、甘草缓急止痛。诸药配合旨在补虚祛邪，以达温经散寒、活血止痛之效。药后患者腹痛大减，血块血渣减少，故三诊在方药配伍时考虑患者工作压力原因，继续原补肾活血大法，加用大量疏肝理气之品，使气顺经调。四诊正值经期，冲任二脉充盛，治疗上继用温经汤加减以祛寒活血、散膜止痛为法，旨在乘其势以导之，虚实并治。药后患者痛经得以明显缓解，如此继续巩固调理3月，冲任和，瘀血去，膜块消，终获安康。

膜样痛经的特点是经行小腹剧痛，并随月经周期而发作。治疗上老师紧抓主要矛盾，重视补肾活血大法，肾、肝、脾同治，并遵循月经周期节律而调整诊疗思路。如经后血海空虚，子宫宜藏不宜泄，此期老师着重补益脾肾,固护阴血,多选三子四逆四物汤加减以期阴血长而促子宫内膜修复；经间期重阴转阳、阴盛阳动之际，老师善用毓麟珠加减，既能补先天之本以生精，又能培补后天脾土以生血，精血充足，冲任得养而腹痛自除；经前期阴盛阳生，阴阳俱盛，方选老师自拟方，在补肾助阳，养血益气的基础上，辅加疏导之品以促经血按时而至；行经期重阳则开，子宫血海由满而溢，泻而不藏，此期老师喜用温经汤加减以散寒止痛，活血调经, 促进子宫内膜分泌以及收缩，寒气得消，瘀滞得通而腹痛得缓。