从燥邪论治干眼的理论与治疗探讨

陈立浩

1湖南中医药大学，中国 湖南 长沙，410208

干眼是由各种原因导致的眼泪质、量异常或者流体动力学异常，造成泪膜不稳定和眼表损害并且伴随一系列眼部症状的疾病。常见的临床症状包括：干涩感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感和视力波动。2013年中国角膜病学专家达成共识，将干眼症、干眼病、干眼综合征统称为干眼[1]。

随着近年来自然、社会环境的变化，干眼逐步受到普通群众和医学领域的关注,其目前已成为眼科门诊量排名第二的疾病，占比超过30%，仅次于屈光不正[2]。它在给患病群体带来身心痛苦的同时，也造成了社会资源的浪费和经济财富的大量流失，因此对于干眼的研究十分必要。

干眼以“干”为主要临床表现，这与《素问·阴阳应象大论》记载的“燥胜则干”理论不谋而合。完整地把握燥邪的理论，有利于提高干眼的临床治疗效果，笔者试从燥邪角度浅析燥邪致干眼病的理论与治疗，以供探讨。

一. 从燥邪论治干眼的中医理论基础

1.1 泪膜与津液

DEWS Ⅱ认为干眼的主要特征为泪膜失稳并伴有眼部不适症状[3]。这一观点体现出：泪膜在干眼的病理发生机制上占据主要地位。

泪膜的定义是覆盖于眼球表面的一层液体[4]，而中医认为津液是人体一切正常水液的总称[5]。据此，笔者认为：眼表泪膜也当属津液。干眼患者发病原因无非脂质层受损，泪液蒸发过强[6]；或水液层缺乏导致泪液不足；或黏蛋白层遭到破坏，泪膜不稳。不论哪种类型的干眼，都是泪膜的三层组成与结构出现了异常，即津液异常。归根结底，此病属中医津液病范畴。

影响津液的病理因素众多，这其中又以燥邪最为直接和重要，所以本文主要从燥邪角度展开论述。此外，寒性凝结、湿性黏滞，也可导致津液生成与输布障碍，诱发干眼，常见病因包括寒湿、湿热、阳虚等，病机包括寒湿互结、脾肺湿热内蕴、中焦阳虚水停、脾肾阳虚水泛等，本篇不作详述。

1.2 燥邪的特点与分类

1.2.1 燥邪的特点

燥邪是指一切具有干燥和收敛特性的外邪[5]。其特点一为燥伤津液，眼表的津液受燥邪所侵，则泪膜不稳，发为本病；二为燥易伤肺[7]，中医眼科五轮八廓学说认为白睛属肺，干眼即《审视瑶函》中所描述的白涩病，其病位为白睛，在脏属肺，与之相符。

1.2.2 燥邪的分类

燥分内外。针对干眼这一疾病，具体问题，具体分析。外感燥邪致病，多伤肺气，津液不得布散，目失濡养，发为“干眼”；内燥所致“干眼”成因与外燥完全不同，或为患者年老体衰、阴虚内燥，或为妇女产后血虚内燥，或干眼日久、久病伤阴，或由其他外邪传变、内生燥邪所致。干眼新发者多究于外燥，久病者多究于内燥。

燥分阴阳。外感六淫中风、暑、火属阳，寒湿属阴[8]，唯独“燥邪”没有明确阴阳属性。陈一凡[9]、马伯艳[10] 等对燥邪的阴阳属性做了系统论述，笔者通过其综述发现古代及近现代医家关于燥邪阴阳属性的争议较大，大致分为燥属阴、燥属阳、燥分阴阳三种观点。《素问气机保命集·病机论第七》：“寒能收敛，收敛则燥涩皴揭，热能纵缓，纵缓则滋荣润泽，皆属燥金之化也”，笔者据此认为燥分阴阳分别体现为寒燥、热燥。寒可致燥[11]，继而致干的原因可能是寒性收引、凝结，使津液运行停滞，无法正常发挥出滋润濡养的生理功能，自然出现“干燥”的外在症状。中医治病求本，此类“干眼”当究于寒。古籍中“形寒引冷，皆伤于肺”叙述了表寒伤肺之情形，从而影响肺气对津液的宣发与输布，空调冷气导致干眼即为此种原因；久吹冷气或久食生冷易致肺、脾、肾阳虚，阳虚则寒，此为里寒引发本病。燥还易从火化，一方面，最初外感的邪气即为热燥，耗伤津液；另一方面，寒燥日久也可化热。

1.3 干眼中燥邪与脏腑的关系

外燥与脏腑的关系：脾胃为后天之本，胃部受纳的水谷要经过脾的运化，才能生成气血津液等精微物质，这是眼部津液生化之源头。脾主升清，能够散津上归于肺，而肺气宣降，其宣发功能对于眼部津液的获得至关重要，可将脾脏化生的津液宣发上至头面、眼部。同时肺主治节，可调节包括眼部在内的全身津液的输布与代谢。胃喜润恶燥，易为燥邪所伤，而脾胃相表里，胃的功能异常必然影响于脾，脾胃失司使津液生化无源，造成“干眼”；燥易伤肺[5]，肺失通调则气机逆乱、津液无法上承于目；肺与大肠相表里，大肠主津，大肠经功能失司亦可影响津液输布，导致“干眼”。

内燥与脏腑的关系：肝在窍为目；肝主藏血，目受血能视等，都阐释了目与肝的关系；肾为先天之本，且肾属水，为全身津液之本源；肝肾乙癸同源，互相生化，相互联系。血虚或肝肾阴虚，都可致燥邪内生，伤津耗液，引发“干眼”。此外当外燥导致本病的病程较长时，最终往往也会累及肝阴肾阴，导致恶性循环，加重疾病。

二 .从诱发干眼的高危因素看燥邪致病

2.1 外燥角度

气候干燥、空气污染、空调与视频终端的滥用是诱发干眼的重要危险因素[12]。谈及地区因素：《素问·阴阳应象大论》有“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺”的记载。中国西部大部分属于温带大陆性气候，终年干旱少雨，其干旱程度明显高于东部地区。姜德等论证了西北地区燥证更易诱发或加重慢性结膜炎[13]，而慢性结膜炎与干眼症状极其相似[14]，单从症状学角度看，西北地区燥证可导致并加重干眼；此外，慢性结膜炎患者人群常患有睑板腺功能障碍，而睑板腺功能障碍是干眼发病的主因[15]，从疾病角度看干燥地区更易诱发干眼的观点也成立。

季节气候因素：秋季燥气当令。“初秋尚热，则燥而热；深秋既凉，则燥而凉。”揭示了初秋易感热燥属阳，晚秋易感凉燥属阴的自然规律。燥不独发于秋[16]，例如中国北方冬季寒冷干燥，而《黄帝内经》认为寒邪可致燥[17]，单纯考虑季节因素此时易感阴燥；而属于亚热带季风气候的南方大部分地区冬季虽然寒冷少雨，但是空气湿度仍呈较高水平，不易感受燥邪。

近年来空气质量不容乐观，雾霾问题逐步进入大众视野并受到关注，而空气污染可诱发干眼[13]。《素问·六元正纪大论》：“金郁之发，天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，霿雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声”，论述了天行凉燥，以致霿雾数起。同时从现代地理学角度看，秋冬季节雾霾天造成能见度下降，日照时间变少；从而使气温偏低[18]。寒可致燥，燥盛则干，发为“干眼”。患者此时外感的燥邪为寒燥，属于阴邪。

长时间的空调环境会使眼表的湿润泪液蒸发过快，造成眼表干燥。燥邪会受空调冷暖的不同以及自身体质的寒热从化，分别产生寒燥、热燥。长时间注视视频终端，眨眼频率大幅减少也会造成视疲劳和眼表泪液的过快蒸发，亦符合燥邪（外燥）致病特点。

2.2 内燥角度

老龄人群更易获得干眼，例如Lee等[19]调查研究了1058名印度尼西亚居民，并发现干眼发病率随年龄增长而增高，杨真龙等[20]调查了680名西藏自治区居民也得到了相同结果。中医则认为由于老年人阴常不足，肝肾阴虚，内生燥邪，伤津耗液，从而更易出现眼目昏涩的症状。

女性人群干眼患病率高于男性，项广珍[21]、肖秀林 [22]、严厉 [23]、Versura P[24]、McCarty CA[25]等都印证了这一观点。现代医学将女性是高危因素的原因归结于激素水平的衰减[26]，在中医看来，更多与肝相关，“女子以肝为先天”，女子的生理特点决定了其易肝血亏虚，血虚生燥，从而致病。

三.实验研究依据

现代众多研究纷纷证实了“燥伤津液”、“燥易伤肺”的中医理论，这可以作为证明燥邪与干眼具有相关性的间接证据。例如中国唐朝等[27]通过观察云南春燥环境下的小鼠，发现春燥气候因素可使小鼠出现一系列干燥的生物表征变化，例如可减少肺组织含水量并造成肺组织形态变化，能够影响整个体内津液的生成与输布；高振等[28]也通过相关实验证明寒燥可以增加COPD模型肺组织和全身IL-1β、TNF-a等炎性因子的释放,产生MMPs并发挥降解机制作用，破坏肺泡壁证明了“燥易伤肺”；张六通、丁建中等[29-32]开展了一系列外燥对小鼠肺组织水通道蛋白和肺津的研究，证实了外燥与肺津相关性；此外，倪圣[33]、殷涛[34]也分别从细胞因子网络、分子机制为切入点，为“外燥伤肺”的中医理论提供现代实验研究依据。但以上大多研究外燥，缺乏对内燥的相关研究。

四.临床证据支持

笔者通过检索文献发现：绝大多数研究者采用滋阴之中药方剂内服治疗干眼，这与笔者在本文中所提出的阴虚内燥型干眼相对应。例如张继旭[35]采用“滋养肝肾，生津润燥”的治法治疗干眼，使用滋阴润目汤治疗干眼患者55例，有效率达89. 09%，高于西药常规治疗72. 73%的有效率，具有统计学意义；田席华[36]使用杞菊地黄汤加人工泪液治疗干眼，结果显示其对肝肾阴虚型干眼效果优于单纯人工泪液；李艳[37]、郑伟[38]分别使用六味地黄丸、杞菊地黄丸治疗干眼并取得积极效果。临床中亦有采用补血之法治疗血虚内燥型干眼的案例，解春湘等[39]采用滋肾补血汤治疗了68例干眼，取得较好效果。

从寒燥角度治疗干眼的文献相对较少。寒生燥邪，应从病因角度即从“寒”治疗干眼，笔者认为此“寒”非独指寒邪，而是指寒的特性，即包括实邪寒邪与阳虚两大部分，蒋鹏飞等[40]也从阳虚角度探讨了干眼发病的理论基础，由于两者联系密切：阳虚则寒，久寒亦可致阳虚，所以治可温阳祛寒联用，以润燥邪。笔者临床上曾采用附子理中丸温阳散寒、健脾和胃治疗干眼；李金田加减使用金匮肾气丸或附子理中丸治疗脾肾阳虚型干眼[41]；邓小艳[42]使用眼部局部为主的雷火灸联合玻璃酸钠治疗干眼，均取得了积极的临床效果。

从热燥治疗干眼则主要体现在以下中西药物的应用上。例如西医常规药物人工泪液可缓解、改善干眼患者的症状，中医则认为其原理在于人工泪液可滋润眼表津液，缓解外感热燥造成的津液损伤，但无法治疗外感寒凉燥邪或内生阴虚燥邪所致的干眼，这也可能是部分患者对人工泪液不敏感的原因所在。部分研究者采用中药熏蒸的办法治疗干眼，所选中药多为性寒凉的祛风、除热、润燥之品。例如陈来华[43]使用中药外熏方：密蒙花、野菊花、刺蒺藜、红花、秦皮、桑叶、薄荷；项承荣[44]使用外熏方：石斛、玄参、菊花、金银花，均有效改善了干眼患者的症状与体征。在中药内服方面，笔者以方测证并认为主治肺热的桑白皮汤（由桑白皮、地骨皮、黄芩、旋覆花、茯苓、泽泻、玄参、麦冬、菊花、桔梗、甘草组成）为内服治疗外感热燥干眼的经典代表方剂，冯磊等[45]桑白皮汤治疗泪液分泌不足型干眼，李强等[46]应用其治疗蒸发过强型干眼，也都取得了良好的效果。

五 .讨论

本文从中医基础理论、高危因素、实验依据与临床证据四大方面论述了从燥邪角度诊治干眼的合理性与优势。对于外燥，笔者认为可分为寒燥、热燥。张景岳也曾说：“燥为阳者因于火，燥为阴者发于寒”。当前中医眼科领域，对干眼的治法多以滋阴润燥或清火泻热为主[47]，显然理法方药对应外感热燥或阴虚内燥，而非外感寒燥。内经亦认为燥属阴[8]，在临床过程中应对外燥之寒凉燥邪给予足够重视。对于内燥，笔者认为主要分为阴虚内燥和血虚内燥两种类型。

辨证论治是中医的灵魂。燥者润之，首必辨其属寒燥、热燥、内燥。寒燥者，患者可见眼或兼有口鼻干燥，遇热则舒，可伴有畏寒喜暖、喜静声低等症，小便色白，舌胖大、苔白或白腻，脉缓；热燥者，眼或兼有口鼻干燥，遇凉则舒，可伴有畏热喜冷、呼吸有热感、口臭、小便短赤、大便干结等症，舌或偏红可伴芒刺，苔可偏黄，脉偏数有力；阴虚内燥者，除眼目干涩外，或可伴有体弱羸瘦，腰膝酸软、头昏耳鸣等症，舌红少苔，脉细数；血虚内燥者可伴有面色无华、失眠多梦、眩晕心悸等症，舌淡，唇白，脉细弱。

在干眼的临床治疗过程中对于寒燥，我们可以使用杏苏散、附子理中丸等祛寒温阳的温润方剂加减化裁，或者使用艾灸等温阳之法。对于属阳的外感热燥或阴虚内燥，我们则以滋阴清热为主。不同的是，外感热燥的治疗侧重点在于祛热，祛除外邪从而恢复肺布津液之功能，佐以滋阴，可以应用桑杏汤、桑白皮汤等祛热滋阴为主的凉润方剂；阴虚内燥型干眼的治疗重点应以补益滋阴为主、佐以祛热，例如治疗肝肾阴亏证的杞菊地黄丸，治疗肺阴亏虚证的麦门冬汤以及治疗肺肾两虚的百合固金汤等。对于血虚内燥型干眼，我们应以四物汤为主方。此外，在干眼的燥邪理论的基础上，亦不可忽视其他病因病机。综上所述，笔者认为无论何证，辨证治之，方证对应，可获良效。