基于SEM的医院安全脆弱性研究*

刘 洋，韩 勇，邹世清，周 健，吴贤国

(1.武汉大学 中南医院，湖北 武汉 430071；2.华中科技大学 土木工程与力学学院，湖北 武汉 430074)

0 引言

医院作为实施疾病防治、卫生保障以及医疗护理的重要单位，与公共安全息息相关。近年来，各类安全事故频发，医院作为承灾体遭受严重的灾害损失[1-2]，急需健全公共安全体系，提升防灾减灾救灾能力。因此，如何有效地进行医院安全的脆弱源研究，早期识别安全风险，并有针对性地采取科学、有效的防范和应对措施，降低灾害对医院运行和医疗工作造成的不良影响，保证医院运行的安全稳定，具有重要的现实意义。

目前，国内外学者对于医院安全脆弱性已有初步研究。何思忠等根据层次分析法定量计算出医院安全影响因子的脆弱度[3]；成沛玉采用基于Execl表格的KAISER方法，在考虑可能发生的风险基础上计算医院灾害事件的发生概率和危害性[4]；钟渠建立评估团队，选取调查对象、危险种类及其来源，对风险进行评估打分并计算相对风险值[5]；德国 KTQ 认证体系中，主要从人员安全、物品安全、医院运营安全、信息安全等方面对医院安全管理提出要求[6]。

总结现有研究发现，针对医院安全脆弱性评估指标的研究尚缺乏系统讨论，存在过于依赖专家的主观意见、安全事件发生的概率不能量化以及没有全面考虑多因素相关联等几方面不足。而医院运行系统具有可观察和不可观察的各种变量，结构特征复杂，诸多事故的发生相互关联，从这个角度来说，结构方程模型(SEM)是较好的解决方法，结构方程模型起源于国外，自20世纪80年代以来迅速发展，是1种融合了因子分析、路径分析等统计概念的多元数据分析方法，具有理论先验性，以协方差的应用为核心，适用大样本分析，可同时分析可观测变量与不可直接观测的潜在变量，不仅能分析变量之间的直接作用，而且能验证性研究变量之间的间接作用，目前已经广泛应用于人员安全、工程安全、安全管理体系等领域[7-12]。

本文通过因素关联机理分析医院安全这一复杂系统，从人员、技术、自然、危险品4个脆弱性维度，构建医院安全脆弱性研究指标体系；将问卷调查数据进行路径影响因素分析，导入结构方程模型中，量化各项影响关系；最后，对于关键因素提出针对性的医院安全脆弱性预防处理措施，为医院管理和后期发展提供参考和借鉴。

1 医院安全脆弱性特点

医院的安全运行是1个庞大复杂的系统工程，不同于一般的企业和政府部门，不仅受自然灾害的影响，同时受其自身运营多样性的影响。根据我国2016年《三级综合医院评审标准考评办法》，医院安全脆弱性涉及患者和医护人员安全、医疗质量安全、医院管理安全等多个方面，本文归纳医院安全脆弱性特点[13-15]为“三多、三难”。

1.1 医院安全脆弱性“三多”

1)院内各种人员“多”

医院是1个24 h全天候面向社会开放的服务窗口，每天有大量的门急诊住院病人、探视陪护人员和医务工作者，构成了庞大的人流量。随着家用汽车的不断增加，大型医院拥堵现象十分普遍。这对医院工作的正常运行和安全管理带来了极大的考验。

2)接触设施设备的人员“多”

医疗器械和后勤保障设施构成了医院的主要设备，这些设备在工作时间几乎高强度、满负荷的运行。大量病人在被检查治疗时，与这些医疗器械和后勤设备产生密切接触，稍有隐患，则会影响到病人的安全；同时，大量的医、护、技人员会操作这些仪器设备，其安全稳定性和人为操作的规范可靠性，都对医院的安全管理和病人的健康产生很大影响。

3)各种设备分布广、品种“多”

医院的大量设施设备分布于各栋大楼，天然气、氧气、蒸汽等管网交错，另外，“毒、麻、精、放”品种繁多，水、电、汽、油和锅炉、压力容器、压力管道、特种设备等的安全性、可靠性、稳定性也对医院安全脆弱性产生了很大影响。

1.2 医院安全脆弱性“三难”

1)人员“难”疏散

医院各类人员繁多，其中部分又是非健康人员，行动不便、甚至生活无法自理，而且属于人员非常密集的场所。一旦发生突发事件，存在紧急出口狭小、疏散楼梯拥挤、现场难以施展等疏散问题。

2)隐患“难”掌控

近年来，各级医院都高度重视医院的安全生产工作，建章立制，加强督导巡查。然而，现实情况是医院的各类设施设备品种多、分布广、使用频繁、负荷大，隐患难以及时发现和排除。

3)设施设备“难”更换、“难”保养

不同于工厂和商场，可以停产或停业，维修、更换“生病”或损坏的设施设备，医院设备停止正常运行将直接影响到医疗活动和相关工作的正常开展。同时，大量设备设施处于常年不停机的运行状态，定期保养难有时间进行，这给安全脆弱性带来很大压力。

2 研究思路与问卷设计

根据医院“三多、三难”的安全脆弱性特点，采用SEM结构方程模型，将安全风险、脆弱性分析与医院3者有机结合在一起，对医院面临的各种潜在安全隐患进行查找与识别；对每个隐患相关的风险进行分类、评估和排序；明确医院可能面对哪些安全事件，哪些是需要优先应对，哪些会影响到医院的正常运营，从而制定有针对性的预案和措施来应对，以保障患者生命安全。

2.1 问卷调查

根据医院灾害脆弱性的特点和相关文献设置问卷调查，构建由4个基本维度潜变量和26项观测变量构成的结构方程模型，如表1所示。

由于医院自身特征和灾害的复杂性、并且易受外部环境的影响，需要设计1个结构合理、问答间接以及目标明确的调查问卷。运用Likert 5级评分法测量，即问卷填写者依照现实的工作情况和自身认知的相符程度，对该题项的描述进行主观判断，依次从“非常符合”、“良好符合”、“一般符合”、“基本符合”以及“不符合”分别赋予5，4，3，2，1分，进行区分。

表1 影响因素指标体系Table 1 The index system of influence factors

调查对象主要为医院的中高层管理者，选择湖北省10家三级甲等公立医院， 2017年9月—2017年12月间共发放调查问卷(电子和纸制的)共200份，收回有效问卷182份，有效回收率为91.0%。

2.2 问卷信度效验

为后续问卷数据的验证分析，确保问卷调查的一致性和稳定性，需进行信度效验。通常采用克朗巴哈α系数法衡量内在信度，常见的信度系数值介于0～1之间，问卷信度系数越接近1，表明问卷数据质量越好，而0.7以上即为较好的信度水平，信度系数的计算方法如式(1)所示。

(1)

假设本文问卷的α系数最低可接受水平为0.75，通过SPSS 21.0软件模拟出人员安全类、自然灾害类、技术安全类和危险品类问卷的克朗巴哈系数，均超过域值，表明问卷信度良好，具体结果如表2所示。

表2 问卷各指标信度效验结果Table 2 Reliability and validity of each index of the questionnaire

3 结构方程建模分析

SEM结构方程模型适用于多变量之间的线性回归、因果关系验证和量化研究，是探索性因子分析、验证性因子分析和理论验证的重要工具。本文运用IBM SPSS Amos软件进行建模。

3.1 验证性因子分析

将问卷调查的数据导入医院安全脆弱性结构方程模型中，设置输出报表等相关选项，得到概念模型，如图1所示。

图1 医院安全脆弱性标准化结构方程模型Fig.1 Standardized structural equation model of hospital security vulnerability

3.2 因子间因果关系分析

模型假设目的是探讨各个潜在变量之间关系，是构建结构方程模型基本框架的前提。根据上文的脆弱性理论分析，通过查阅相关文献，结合实际应用经验，提出下列假设：

1)人员安全类。①假设H1a：“人员安全类”与“自然灾害类”正相关，加强调查、监测、预警预报、宣传培训等人为防治工作，能避免人员伤亡和财产损失，将自然灾害的损失降到最低；②假设H1b：“人员安全类”与“技术安全类”互相关，不同于自然灾害，技术安全大多是人为的，加大人力物力投入、完善技术管理体系和技术监控体系建设，以期减少技术灾害损失和发生可能性；③假设H1c：“人员安全类”与“危险品类”互相关，加强人员的巡检和监控管理，能减少危险品灾害发生，而危险品类灾害的发生也会导致人员伤害；④假设H1d：“人员安全类”与“医院安全脆弱性”正相关。

2)自然灾害类。①假设H2a：“自然灾害类”与“技术安全类”正相关，自然灾害的发生往往会导致电力、给排水和电梯等技术故障；②假设H2b：“自然灾害类”与“危险品类”正相关，暴雨易增加医疗废弃物排放遗散的风险；③假设H2c：“自然灾害类”与“医院灾害脆弱性”正相关。

3)技术安全类。①假设H3a：“技术安全类”与“危险品类”正相关，给排水故障同样会导致医疗废弃物排放遗散；②假设H3b：“技术安全类”与“医院安全脆弱性”正相关。

4)危险品类。假设H4a：“危险品类”与“医院安全脆弱性”正相关。

4 模型检验

4.1 假设验证

结构方程模型相对传统统计方法的最大特点是理论先验性，衡量模型假设合理性的重要指标是其显著性水平。采用Amos 21软件分析得到模型参数估计和显著性检验结果，如表3所示。选取0.04表示显著水平，当2个变量之间路径关系的显著性水平p< 0.04 时，表明这2个变量之间关系显著。

4.2 模型拟合度效验

在分析路径关系的影响机理之前，需验证模型图与问卷收集数据的匹配性和一致性。本文采用绝对、增值和简约3种拟合度指数，统计各项影响指标的临界值和模型实际值，来判断医院灾害脆弱性结构方程模型的适配度情况，如表4所示。

表3 SEM假设验证Table 3 SEM hypothesis verification

表4 模型拟合效验结果Table 4 Model fitting validation results

5 关键因素分析

5.1 结构方程模型修正

本文结构方程模型构建中，具有4个潜在变量：人员安全类、自然安全类、技术安全类、危险品类，通过路径分析和计算得到各影响因素对医院安全脆弱性效的直接路径影响和间接路径影响因素，总结如表5所示。

表5 各指标信度检验结果Table 5 The reliability validation results of each index

5.2 结果分析

由表5内容分析可知：

1)对医院安全脆弱性的直接影响效应方面：技术灾害类(0.36)>人员伤害类(0.31)>自然灾害类(0.21)>危险品类(0.2)。

2)对医院安全脆弱性的间接影响效应方面：人员安全类(0.186)>自然安全类(0.126)>技术安全类(0.057)>危险品类(0)。

3)对医院安全脆弱性的综合影响效应方面：人员安全类(0.498)>技术安全类(0.417)>自然灾害类(0.339)>危险品类(0.2)。

根据结构方程模型路径效应关系汇总表，关键因素的具体分析如下：

1)人员安全类。对医院安全的间接影响效应和综合效应方面，人员伤害类因素对整体的脆弱性影响程度最大，对医院灾害应该着重考虑暴力医患纠纷、患者院内跌倒/坠床、食物中毒等。

2)技术安全类。从对医院安全的直接影响效应来看排名第1，综合影响效应排序第2，应该着重考虑院内火灾、医院感染爆发、职业暴露等关键因素。

3)自然灾害类。对医院安全的间接影响排名第2，也是关键影响因素之一。应该着重考虑预防暴雨洪涝。

6 结论

1)通过查找文献和问卷调研明确了医院安全脆弱性的影响因子，采用SPSS 21软件构建二阶段验证性因素分析模型，拟合度较好，说明人员安全、技术安全、自然灾害和危险品这4大类为主要影响因素。

2)人员安全对医院安全脆弱性的影响最大，其次是技术安全、自然灾害。影响医院安全脆弱性的因素相比以往研究虽无太大变化，但构成因子及其重要度却有变化，其中防止医患纠纷激化成暴力事件，做好消防安全工作,预防火灾事故发生和杜绝医院感染爆发尤其重要。

3)人员安全和技术安全之间互相影响；技术安全对危险品类有直接正向影响；自然灾害对技术安全有间接正向影响；医院安全脆弱性的各影响因素之间存在关联性，无论哪个变量发生变化，都会影响其他因素以及整个医院的安全性。加强组织协调和人员管理，提高技术能力会减少人员的不安全行为和降低技术不安全风险，防止和减少各种事故的发生。