修订的国际分期系统（R-ISS）对初诊多发性骨髓瘤患者预后评估价值及局限性*

樊慧守 刘佳慧 毛雪涵 杜辰星 阎禹廷 王轶 隋伟薇 邓书会 王婷玉 傅明伟 李增军 邹德慧 赵耀中 邱录贵 安刚

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓中浆细胞恶性增殖同时伴有靶器官损害的一类血液系统恶性肿瘤。近年来，随着靶向新药以及造血干细胞移植的广泛应用，MM患者的预后得到了较大的改善。但同时，MM 又是一类异质性很强的肿瘤，患者生存期从数月至数十年不等。因此，建立一种在初诊时能将患者的预后进行大致区分并提供一定的临床治疗指导的预后评估系统，是一项较有意义的临床课题。随着遗传学异常在MM 预后评价中的价值越来越得到肯定，修订的国际分期系统（revised inter⁃national staging system，R-ISS）已不能完全满足当前的临床需要，在预后评估系统中尝试将遗传学因素与ISS 分期相结合的探索逐步彰显其预后评估价值的优越性［1-3］。在此基础上，将细胞遗传学因素和乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平纳入MM患者预后评价指标的R-ISS 分期系统［4］在临床得到广泛应用。本研究以ISS 分期为对照，探讨R-ISS 分期系统对中国MM患者中的预后评估价值及局限性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2002年5月至2017年11月中国医学科学院血液病医院收治的568 例初诊MM 患者的临床资料，所有患者均接受基于硼替佐米或沙利度胺/来那度胺为主的方案诱导治疗≥4 个疗程，并收集患者初诊时的年龄、性别、血尿M 蛋白、β2 微球蛋白和细胞遗传学等基线资料。

1.2 方法

1.2.1 FISH检查 采集患者骨髓液肝素抗凝，Ficoll密度梯度离心分离单个核细胞，应用CD138单克隆抗体（单抗）磁珠分选法分离MM患者瘤细胞抽取患者骨髓标本，采用德国美天旎生物技术有限公司抗CD138磁珠进行浆细胞分选、富集（纯度>90%）。应用DNA探针（美国Abbott公司）间期FISH（iFISH）技术检测以下改变：13q14-、17p-、t（11；14）、t（4；14）和t（14；16）。应用细菌人工染色体（bacterial artificial chromosome，BAC）探针（RP11-307C12，美国Vysis公司）检测1q21扩增。17p-、t（4；14）和t（14；16）为高危遗传学异常。三色荧光显微镜下观察计数200个间期细胞；阳性阈值采用欧洲骨髓瘤网络标准［5］：缺失或扩增探针的阳性阈值为20%，异位或断裂探针的阳性阈值为10%，同时进行常规G显带染色体核型分析。

1.2.2 分期系统标准 ISS 标准参照文献［6］：Ⅰ期：β2-MG＜3.5 mg/L 和血清白蛋白>35 g/L；Ⅱ期：介于Ⅰ、Ⅲ期之间；Ⅲ期：β2-MG≥5.5 mg/L。R-ISS标准参照文献［4］：Ⅰ期：符合ISS 分期Ⅰ期标准，LDH 水平正常和FISH 检查正常；Ⅱ期：介于R-ISS 的Ⅰ、Ⅲ期之间；Ⅲ期：符合ISSⅢ期标准，或合并LDH 水平增高，或合并FISH 检查异常显示为高危，即17p-和（或）t（4；14），和（或）t（14；16）。

1.2.3 治疗 所有患者均接受新药为基础的联合化疗方案，诱导治疗至少4个疗程。1）以硼替佐米为基础的方案治疗405 例（71%），主要包括BCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）方案、PAD（硼替佐米+表柔比星+地塞米松）方案、VDTPACE（硼替佐米+沙利度胺+顺铂+环磷酰胺+依托泊苷+地塞米松）方案；2）以沙利度胺/来那度胺为基础方案治疗163例（29%），主要包括MPT（马法兰+沙利度胺+地塞米松）方案、TAD（沙利度胺+表柔比星+地塞米松）方案、TCD（沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松）方案。

1.2.4 研究方法 568例MM患者诊断明确后采集基线临床资料，而后分别接受基于硼替佐米或者沙利度胺为主方案的诱导治疗至少4个疗程，每2个疗程评估疗效。根据患者年龄、状况、是否适合移植、疗效、患者及家属意愿等情况进行后续移植或者巩固强化治疗，并进行随访。采用ISS、R-ISS对患者进行分期，以ISS分期作为对照，探索R-ISS在真实世界中的预后评估价值及局限性。

1.2.5 随访 随访截止时间为2018年5月30。总生存期（overall survival，OS）定义为自诊断之至患者死亡或随访终点的间隔时间。无进展生存期（pro⁃gression free survival，PFS）定义为自诊断之至复发、死亡或随访终点的间隔时间。中位随访33（4～203）个月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。生存曲线绘制采用Kaplan-Meier 法，单因素生存曲线比较用Log-rank检验，多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

568例MM患者中，男性347例，女性221例，中位发病年龄56（25～83）岁。一般临床特征见表1。

2.2 不同分期系统对患者OS 和PFS 评估的适用性分析

采用ISS 分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者分别为106 例（19%）、210例（37%）和252例（44%），中位OS（median OS，mOS）期分别为142（95%CI：100～183）、71（95%CI：43～99）和40（95%CI：38～68）个月（χ2=22.099，P＜0.001），见图1A。采用R-ISS分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者分别为59例（12%）、310例（62%）和130例（26%），mOS分别为142（95%CI：87～197）、86（95%CI：58～114）和48（95%CI：39～58）个月（χ2=29.588，P＜0.001），见图1B。

2.3 不同分期系统对患者PFS评估的适用性分析

采用ISS分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者中位PFS（median PFS，mPFS）分别为56（95%CI：43～69）、33（95%CI：27～39）和28（95%CI：24～32）个月（χ2=14.944，P=0.001），见图1C；采用R-ISS分期，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期患者mPFS分别为57（95%CI：46～68）、35（95%CI：29～42）和25（95%CI：18～32）个月（χ2=18.627，P＜0.001），见图1D。

2.4 R-ISS分期与ISS分期对比

采用Cox 回归分析，ISS 分期Ⅲ期vs.Ⅰ期HR=2.903，95%CI：1.810～4.655，P＜0.001；ISS分期Ⅱ期vs.Ⅰ期HR=1.985，95%CI：1.225～3.218，P=0.005；而RISSⅢ期vs.Ⅰ期HR=5.441，95%CI：2.649～11.176，P＜0.001；RISS 分期Ⅱ期vs.Ⅰ期HR=2.844，95%CI：1.426～5.671，P=0.003。

2.5 亚组分析中R-ISS不同分期患者的预后比较

单因素分析结果显示，LDH 水平≥247 U/L（χ2=14.801，P=0.001）、1q21+（χ2=12.241，P＜0.001）、年龄≥65岁（χ2=10.907，P=0.001）、低二倍体（χ2=10.313，P=0.001）、未行自体移植治疗（χ2=18.552，P＜0.001）与较短的OS显著相关。多因素分析显示，LDH水平升高（HR=2.029，95%CI：1.404～2.932，P＜0.001）、年龄≥65岁（HR=2.167，95%CI：1.220～3.848，P=0.008）、1q21+（HR=1.731，95%CI：1.058～2.843，P=0.029）为影响患者OS的独立预后因素。

表1 568例新诊断多发性骨髓瘤患者的一般临床特征

相对于无1q21扩增（图1E）、有髓外浸润（图1H）、接受自体移植（图1J）的患者，R-ISS分期对于有1q21+（χ2=12.582，P=0.002，图1F）、无髓外浸润（χ2=26.654，P＜0.001，图1G）、未接受移植（χ2=19.446，P＜0.001，图1I）患者的OS时间差异均有统计学意义。此外，不同染色体倍数低二倍体（χ2=10.010，P=0.007，图1K）和非低二倍体（χ2=15.660，P＜0.001，图1L）、不同治疗方案［硼替佐米治疗组（χ2=11.307，P=0.004，图1M）或沙利度胺治疗组（χ2=25.615，P＜0.001，图1N）］、不同年龄分组［年龄＜65岁（χ2=19.682，P＜0.001，图1O）或年龄≥65岁（χ2=7.148，P=0.028，图1P）］的R-ISS不同分期患者的OS时间亦均存在明显差异。

2.6 R-ISS分期局限性探讨

按照R-ISS分期标准，一部分ISSⅠ期及ISSⅢ期的患者和所有ISS分期为Ⅱ期的患者均划分为R-ISSⅡ期，因此分期为R-ISSⅡ期初诊MM 占据比例最大（62%），考虑到R-ISSⅡ期患者在初诊时的LDH水平及遗传学异常存在差异，R-ISSⅡ期有可能难以将这些患者的预后进行区分，因此本研究将RSSⅡ期患者分成4 组：第1 组ISSⅠ期伴有LDH 水平升高或高危遗传学异常（20例）；第2组ISSⅡ期不伴有LDH 水平升高及高危遗传学异常（73 例）；第3 组ISSⅡ期同时伴有LDH 水平升高及高危遗传学异常（60 例）；第4组ISS Ⅲ期不伴有LDH 水平升高和高危遗传学异常（82例），四组患者在此分组下进行生存分析。4组患者的mOS 时间分别为126、83、49（95%CI：33～65）、65（95%CI：44～86）个月（χ2=6.627，P=0.131），见图2A。虽然四组OS 相比无明显差异，但第2 组和第3 组OS 相比呈显著性差异（χ2=4.916，P=0.027），见图2C。

图1 MM患者的生存分析

四组患者的mPFS时间分别为45（95%CI：22～67）、49（95%CI：16～82）、29（95%CI：17～40）、33（95%CI：27～39）个月（χ2=9.031，P=0.029），见图2B。第2组和第3组mPFS相比呈显著性差异（χ2=8.437，P=0.004），见图2D。

图2 R-ISSⅡ期MM患者的生存分析

3 讨论

随着新药及造血干细胞移植的广泛应用，MM患者的预后得到较大的改善。在评价MM 预后的体系中，ISS分期和R-ISS分期的应用最为广泛。但ISS分期未将反映MM生物学特性的指标纳入分期系统，而MM 的生物学特性是决定疾病转归和患者预后的重要因素。

遗传学高度不稳定和对骨髓微环境的高度依赖是MM的两大生物学特性，也是MM不可治愈的根本原因。一方面基因组和染色体组的高度不稳定促使肿瘤侵袭性增强以及耐药发生；另一方面对骨髓微环境的高度依赖使得机体自身免疫在骨髓抑制微环境中不能发挥作用，促进免疫逃逸。遗传学因素为MM最重要的预后评估因素之一，FISH作为一种可行性和性价比高的检查，可以在骨髓瘤细胞分裂间期检测出1q21+、13q-、17p-、IgH易位，如t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）和t（14；20）等遗传学异常，为MM的预后分层和个体化治疗提供了可靠的参考［7］。R-ISS分期将以17p-、t（4；14）、t（14；16）列为高危遗传学异常［5，8-10］并纳入预后分期，以此进一步完善预后评估体系。因此理论上讲，R-ISS分期对于MM患者的预后指导意义更加符合当前的临床需求。但这一分期系统在真实世界的应用价值及局限性究竟如何，亟需进一步探索。本研究568例MM患者均接受以硼替佐米和沙利度胺/来那度胺为基础诱导方案至少4个疗程的治疗。结果显示，ISS分期和R-ISS分期均能将MM患者的预后进行区分，但相对于ISS分期，R-ISS分期的预后分期效能更佳。主要原因有下述几点：1）ISS分期系统纳入的β2-MG受肾功能的影响，因此并不能反映真实的肿瘤负荷［11］；2）越来越多的临床证据表明［12-14］，具有17p-、1q21扩增、以及t（4；14）、t（14；16）和t（14；20）等遗传学异常的患者往往预后不佳，尤其是具有两种及两种以上高危遗传学异常的MM患者，且伴有TP53双等位基因失活的MM患者预后极差，但ISS分期系统并未将对预后预测价值很高的遗传学因素纳入在内，因此明显限制了其对MM患者生存预后评估价值真实性；3）对本研究568例MM患者的临床数据进行分析的结果表明，Cox预后风险模式评估R-ISS的效率，RISSⅢ期vs.Ⅰ期的HR=5.441，几乎为ISS分期中Ⅲ期vs.Ⅰ期HR 值的2 倍。此外，R-ISSⅡ期vs.Ⅰ期的HR=2.844，也高于ISS 中Ⅱ期vs.Ⅰ期中的HR=1.985。

与此前的研究结论［15］一致的是R-ISS 分期对于未行移植的患者具有区分预后的价值。此外，本研究发现对于有髓外浸润、有1q21 扩增、不同年龄分组、不同治疗方案、不同染色体倍数（二倍体、低二倍体和高二倍体）R-ISS 不同分期患者的OS 均有显著性差异。

考虑到R-ISS分期为Ⅱ期的MM患者之间有较大的异质性，其ISS分期从Ⅰ期～Ⅲ期不等，遗传学异常及LDH水平也各不相同，本研究将RSSⅡ期的患者分成四组，并在此分组下进行患者的生存分析。结果显示，四组患者的OS相比并无显著性差异，但PFS存在差异。考虑到不同ISS分期患者的肿瘤负荷差异会对预后有一定影响，因此本研究对同一ISS分期患者进一步对比分析，即第2组和第3组患者的主要差异在于有无遗传学异常和LDH水平。结果表明，第2组和第3组患者的OS和PFS均有显著性差异。

综上所述，R-ISS 分期对于MM 患者的预后评价效能优于ISS分期，但同为R-ISS Ⅱ期患者的生存情况仍存在差异，ISS Ⅱ期且有高危遗传学异常或LDH水平升高的患者相对于ISS 分期为Ⅱ期且无高危遗传学异常和LDH 水平升高的患者预后更差，需要在临床工作中予以重视。