规范化疼痛管理在骨与软组织肿瘤患者围手术期焦虑抑郁的影响

蔡晓琳 张伟玲 黄天雯 陈燕珍 罗建利

【摘要】目的：探讨规范化疼痛管理对骨与软组织肿瘤围手术期患者焦虑抑郁的影响。方法：选择250例骨与软组织肿瘤围手术期患者，采用随机数字表法分为研究组和对照组。对照组125例进行传统疼痛控制，研究组患者采用规范化疼痛管理，比较两组患者围手术期疼痛控制效果与焦虑、抑郁情况。结果：术后第1天研究组患者静息性疼痛评分（0.81 ±1.00）分，对照组（1.87 ±1.07）分，差异有统计学意义（t值=8.020，P<0.001）;术后第1天研究组患者活动性疼痛评分（2.85 ±1.62）分，对照组（3.96 ±1.69）分，差异有统计学意义（t值=5.255，P<0.001）;研究组患者疑似焦虑23例、确定焦虑40例，对照组疑似焦虑40例、确定焦虑57例，差异有统计学意义（t值=4.879、4.868， P<0.05）;研究组患者疑似抑郁34例、确定抑郁12例，对照组疑似抑郁50例、确定抑郁28例，差异有统计学意义（t值=4.227、7.619，P<0.01）;结论：规范化疼痛管理能够有效降低骨与软组织肿瘤患者术后疼痛、焦虑和抑郁水平，值得临床推广应用。

【关键词】疼痛管理;骨与软组织肿瘤;焦虑;抑郁

【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）01-146-01

骨与软组织肿瘤是一组少见的异质性肿瘤。虽然骨与软组织约占全身体重的75%，骨与软组织肿瘤在成人所有新生肿瘤当中却仅占不足1%，在儿童恶性肿瘤中占15%。骨肿瘤有原发和继发两类，大约占全部肿瘤的2%，其中又分为瘤样病变、良性和恶性骨肿瘤。继发性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼，其发生率可以达到骨原发恶性肿瘤的30（40倍[1]。目前，手术仍然是治疗骨与软组织肿瘤的主要方法。然而肿瘤的确诊、术前肿瘤压迫重要器官或神经引起的疼痛、手术、术后疼痛一系列因素，易导致患者产生紧张、焦虑、抑郁、恐惧的心理应激反应。规范化疼痛管理的目的是以患者为中心，提升护士疼痛管理理念，减轻或消除患者疼痛，使其在无痛或尽可能轻的疼痛中获得治疗，减轻患者因疼痛引起的不良情绪，改善功能，提高生活质量，使其更舒适的度过围手术期[2]。本研究通过采用规范化疼痛管理对骨与软组织肿瘤患者进行围手术期干预，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年11月至2017年5月收住本科患者250例。入选标准：术前经病理证实为骨或软组织肿瘤;在全身麻醉下行骨或软组织肿瘤切除或刮除术;年龄≥18周岁;无严重药物过敏史;无活动性消化性溃疡或胃肠道出血者;表达、沟通能力无障碍，意识清楚;患者及其家属同意并签署知情同意书。排除标准：有严重的器官功能障碍不能耐受手术者;术前检查已发现全身转移;有精神障碍及认知障碍者。采用随机数字表法分为两组，即研究组和对照组，各125例。两组患者一般情况比较见表1，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法 （1）对照组患者接受疼痛管理。在患者入院2h内完成首次疼痛评估与护理记录，手术前后主管医生根据自身经验给予镇痛药，手术时麻醉师根据患者镇痛需求使用病人自控镇痛泵（patient controlled analgesia，PCA），常用的镇痛药物有氢吗啡酮、氟比洛芬酯、地佐辛、舒芬太尼、帕瑞昔布钠等。护士的职责是疼痛评估、执行医嘱、保持镇痛泵管道通畅。（2）研究组采用规范化疼痛管理。规范化疼痛管理是以护士为基础，医师、麻醉师、麻醉科护士、责任组长、患者及其家属组成的团队共同完成。护士的职责是选择合适的疼痛评估量表，进行疼痛评估、疼痛记录、疼痛认知教育、疼痛集束化护理、疼痛管理质量评价。患者入院当天护士使用疼痛评估与护理记录单对其疼痛教育，目的是让患者改变错误的疼痛认知、掌握疼痛评分、物理治疗、分散注意力的方法。疼痛评估频率与时机：①患者入院2小时内使用疼痛评估与护理记录单进行评估，需评估静息性疼痛和活动性疼痛两种状态并记录，如患者临时报告疼痛时，则根据当时患者疼痛状态进行评估并记录。②疼痛≤3分，术前无需再评估，除非临时报告疼痛。如疼痛≥4分，术前每天10AM前评估并记录，如术前连续评估3天分值≤3分，暂停常规评估直至手术。③不管术前还是术后，疼痛评估≥4分，报告医生，给予镇痛处理后评估1次（静脉或肌肉注射后30分钟，口服药后1小时）评估1次，然后每4小时对患者进行1次评估，直至疼痛评估<7分。④手术麻醉失效后.根据麻醉方式进行全面评估：气管内麻醉患者每2小时评估1次，共4次;硬膜外麻醉、腰麻或臂丛神经阻滞麻醉患者每2小时评估1次，共3次;局部麻醉患者每2小时评估1次，共2次[3]。医师按照疼痛治疗的三阶梯原则制定镇痛药的实施方案，麻醉师选择PCA的无线镇痛泵系统，根据患者病情调节镇痛泵的总量、持续量、单次量、极限量、锁定时间。远程进行智能监控，报警智能判断自动处理、自动生成PCA记录单运行、报警、自控数据自动上传建立庞大的PCA数据库，并可进行统计分析，近程麻醉科护士1-2天进行随防并疼痛评估。责任组长的职责是每日抽查患者是否掌握疼痛评分，检查护士疼痛评估与护理记录是否正确，及时给予指导与质控。对术前、术后24h内、术后24-48h、术后48-72h、术后72h至出院进行疼痛管理质量评价，评价疼痛评分是否≤3分、24 h疼痛频率是否≤3次、24 h内需要解救药物是否≤3次。组织规范化疼痛护理个案点评、护理業务查房、护理小课讲授。

1.3 评价方法 比较两组患者围手术期疼痛控制效果、焦虑与抑郁情况。（1）疼痛评分。疼痛评分采用数字评分量表（Numerical Rating Scale，NRS）。NRS是在视觉模拟评分量表基础上发展而来的，是视觉模拟评分量表的一种数字直观的表达方法。NRS由一条直线和“0-10”这11个数字组成。“0”表示无痛，“10”表示剧痛，数字“1”到“10”表示疼痛程度的逐渐加重，由患者根据自身感受选择一个数字代表其疼痛程度[4]。（2）患者焦虑、抑郁评分。采用医院焦虑抑郁量表（HADS），该量表由Zigmond与Snaith于1983年编制，主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁症状的筛查，量表由14条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为0～7 分属无症状，8～10 分属症状可疑，11～21 分属肯定存在症状。该HADS总体、焦虑亚量表及抑郁亚量表的Cronbach's α 系数分别为0.879、0.806、0.806，提示有较好的内部一致性[5]。在患者入院8h内及出院当天由培训过的护士发放问卷调查表进行调查，量表现场回收并核对其准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的处理和分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验进行组间比较;计数资料用“频数”表示，采用x2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期静息性疼痛比较 见表2。手术当天静息性疼痛评分差异无统计学意义（P（0.05），术后第1天至出院前静息性疼痛评分研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2  两组患者围手术期活动性疼痛比较 见表3。手术当天活动性疼痛评分差异无统计学意义（P（0.05），术后第1天至出院前活动性疼痛评分研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 兩组患者围手术期焦虑情况比较 见表4。干预后的研究组焦虑例数低于对照组（P<0.05）。

2.4 两组患者围手术期抑郁情况比较 见表5。调查显示干预后的研究组抑郁例数低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

焦虑是指个体对负面情况所做出的一种不愉快的情绪状态，是一种常见的心理疾病，可导致机体产生一系列健康问题;抑郁是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境障碍或情感性障碍，是一组以抑郁心境自我体验为中心的临床症状群或状态[6]。根据国内外研究发现[7]。疼痛患者焦虑、抑郁的发生率为35%～52%，65%的抑郁症患者有疼痛的躯体症状，抑郁和疼痛互为因果，疼痛多伴有焦虑或抑郁情绪。由此可见，对于骨与软组织肿瘤患者进行疼痛干预，改善其焦虑、抑郁情绪十分必要。

传统观念认为手术后疼痛是不可避免的，所有的止痛药都有不良反应，疼痛能忍则忍。2001年第2届亚太地区疼痛控制研讨会提出：“患者有权要求无痛，医生有责任使患者无痛”。规范化疼痛管理的关键是改变观念，重视教育[8]。有研究表明，许多患者疼痛得不到有效的缓解，关键原因在于缺乏完善的疼痛管理体系[9]。

本研究以现代无痛理念为核心，组建以护士为基础，临床医生、麻醉师、麻醉科护士、责任组长、患者及其家属组成的疼痛管理小组，实施规范化疼痛管理。在干预的过程中，我们充分发挥疼痛管理小组的优势，例如在疼痛评估过程中发现患者使用术后PCA的无线镇痛泵系统，而疼痛评分仍为中至高度疼痛时，及时向麻醉医生反馈，及时调整患者镇痛泵的总量、持续量、单次量、极限量，保持患者疼痛评分≤3分。结果显示，规范化疼痛管理围手术期静息与活动性疼痛，手术当天疼痛评分差异无统计学意义（P（0.05），术后第1天至出院前疼痛评分研究组低于对照组，差异有统计学意义（P（0.05）。规范化疼痛管理为患者提供各项医疗和护理服务，不仅减轻患者因疼痛带来的痛苦，而且也减少患者因疼痛引起焦虑、抑郁的不良情绪，保持乐观心态并积极配合治疗，使患者舒适、安全地度过整个围手术期。结果显示，干预后研究组患者焦虑、抑郁人数均低于对照组，差异有统计学意义（P（0.05）。

综上所述，以护士为基础，临床医生、麻醉师、麻醉科护士、责任组长、患者及其家属组成的规范化疼痛管理小组，能有效通过降低疼痛，而降低骨与软组织肿瘤患者术后焦虑和抑郁水平，值得临床推广应用。

参考文献：

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