医保制度整合背景下居民住院服务利用公平性分析

常 娜 马玲娜 吴群红 郝艳华 单凌寒 刘晶晶 赵苗苗

哈尔滨医科大学附属第二医院医德医风办公室，哈尔滨，150086；哈尔滨医科大学卫生管理学院社会医学教研室，哈尔滨，150081

2016年整合城乡居民基本医疗保险制度政策的出台，不仅意味着我国城乡分割的“二元结构”就此结束，更促使我国的医疗保险制度向更公平、更合理的方向前进。当前，我国少数地区已经实施“三保合一”，即将城镇职工、城镇居民、新农合三大医保制度统一；多数地区实施“三保合二”，即实行城乡医保和职工医保两项制度。可见，医保制度整合是当前医疗改革发展的主要方向。然而，整合工作取得显著进展的同时也面临着很多困难和挑战，例如统筹层次低下、待遇不公平、政策不衔接等，面对这些问题，我国把整合工作作为下一步解决中国医保制度系统问题最重要的举措。本研究将主要聚焦整合地区居民的住院服务利用的公平性，探究影响居民住院服务利用不公平的社会经济因素，为改善公平性问题提供决策依据。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

资料来源于2013年国家第五次卫生服务调查数据。研究涉及229919人，其中整合地区中的“三保合一”地区3384人，“三保合二”地区45981人。

第五次卫生服务调查地区中实施整合的试点包括浙江省桐乡市嘉兴市、四川省成都市青羊区、宁夏固原市隆德县、广东省中山市、福建省南平市、浙江省杭州市上城区、浙江省杭州市桐庐县、江苏省无锡市西山区、广东省江阳市、宁夏银川市西夏区等。调查内容包括人群基本状况、家庭收入状况、婚姻状况、患病及就医情况、医疗保险参与保障情况、居民卫生服务需要与利用、居民的满意度等。

1.2 研究方法与指标

1.2.1 研究方法。第五次卫生服务调查表的资料收集采用分层随机整群抽样的方法，利用该数据库进行横向比较分析，采取测量卫生服务公平性最为常用的方法集中指数来进行研究，对其标化并对集中指数分解结果进行分析。集中指数的取值介于-1至1之间，其值的绝对值越大表示不公平的程度越大，其值越接近于0表示公平性越好。当集中指数为0时表示绝对公平，当集中指数为负值，曲线位于这条绝对公平线上方，表示卫生服务利用更多的集中在低收入人群手中；当集中指数为正值，则情况相反。由于卫生服务需要的水平会影响卫生服务利用的水平，水平不公平指数(HI)来测量卫生服务利用的水平公平性。

1.2.2 指标。选择 “住院率”作为反映住院服务利用公平性程度的指标。把年龄、性别、患病等直接影响卫生服务需要的因素研究标准化，探讨标化后“三保合一”与“三保合二”地区居民住院卫生服务利用公平性差异，并进行集中指数的分解。

1.2.3 分组。第五次卫生服务调查数据中将调查人群的年龄分为7组，其中15岁以下为年龄最小组，65岁以上为年龄最大组，中间每10岁划分为1组；将调查人群按照经济水平排序(由低到高)平均划分为5组，即最贫困组、次贫困组、中间组、次富裕组和最富裕组。

2 结果

2.1 “三保合一”地区住院的实际、需要预期，标化后医疗服务利用分布

“三保合一”的实际医疗服务利用伴随着经济水平的提高逐步增大，最富裕组住院实际医疗服务利用的水平是最贫困组的1.92倍。从需要预期来看，各组经济水平人群的住院服务需求量差距不大，需求最多的是最贫困组。标化后结果可见，住院服务利用略向富裕人群倾斜，“三保合一”地区住院服务利用的不公平程度(HI三保合一=0.078)为正值，表示卫生服务利用更多的集中在高收入人手中。我国医保制度在“三保合一”地区住院的实际、需要预期、及标化后医疗服务利用经济5分组分布情况如下(表1)。

表1 2013年三保合一地区实际、需要和标化后的住院服务利用结果

2.2 “三保合二”地区住院的实际、需要预期，标化后医疗服务利用分布

我国医保制度在“三保合二”地区各组经济水平人群的住院服务需求量差距较大，需求最多的是最贫困组，最小的是最富裕组，可见“三保合二”地区同样存在贫困人群的卫生服务利用不足但富裕人群卫生服务过剩的现象。标化后结果可见，“三保合二”地区同样存在着亲富不公平，不公平程度(HI三保合二=0.105)大于“三保合一”地区(表2)。

表2 2013年三保合二地区实际、需要和标化后的住院服务利用结果

2.3 整合地区(三保合一、三保合二)居民住院服务利用集中指数分解

本研究利用整合地区住院服务利用集中指数的分解及相对贡献量(贡献率)来说明各变量在其集中指数整体中的占比情况和方向。结果显示，“三保合一”地区中贡献率排在前3位的分别是家庭经济状况、健康自评状况、和医疗保险制度，可见这几个因素都是造成“三保合一”地区住院卫生服务利用不公平性的主要原因；“三保合二”地区中贡献率排在前3位的分别是家庭经济状况、医疗保险制度及患慢性病。由此可见，导致整合地区住院卫生服务利用最重要的因素仍是家庭经济状况，其次是健康状况和实施的医疗保险制度(表3)。

3 讨论

3.1 整合地区住院服务利用公平性整体较好，“三保合一”住院服务利用公平性优于“三保合二”地区

从住院卫生服务利用的情况来看，整合地区(HI三保合一=0.078，HI三保合二=0.112)的住院卫生服务利用的公平性整体较小，特别是“三保合一”地区集中指数接近于0，其公平性较好。可见，医保制度整合对改善住院卫生服务利用的不公平发挥了重要作用。

整合地区住院卫生服务利用较好与基层医疗机构的发展和住院待遇水平的提高有着密切关联，以往的研究表明基层医疗卫生资源的投入对于改善低收入群体的住院就医行为发挥了重要作用[1]。

表3 2013年整合地区(三保合一、三保合二)居民住院服务利用集中指数分解

医保整合在不断推进的过程中逐渐发展为两种不同形式，其一是“一制一档”模式，强调相同的待遇水平和缴费，例如广东的东莞、中山都是此模式。2008年中山市将城乡居民住院基本医疗保险并入住院基本医疗保险，统一住院待遇，更为广泛的促进了社会公平。另一种是“一制分档”[2]，即在统一的制度下设置不同的缴费档，居民可以根据自己的经济条件进行选择，这种方式更加人性化和公平，例如珠海。

3.2 家庭经济收入是影响居民住院服务利用公平性的关键因素

从“三保合一”及“三保合二”的分解结果来看，家庭经济收入超越其他因素成为影响居民住院服务利用公平性的最突出的因素，贡献率分别为114.2%和178.4%，且“三保合一”地区家庭经济收入的贡献率小于“三保合二”地区，从侧面也体现出了医保整合制度的实施对于改善公平性在无形中在发挥着重要作用。

近年来，我国社会经济迅猛发展，居民生活水平显著提高。随着GDP的飞速增长，我国居民收入的差距也在不断加大，即富裕群体越来越富，其购买力就越强[2-3]，而贫穷人群经济水平却没有得到明显改善，购买力也就越来越差，长此以往就出现了严重的两极分化。以三保合二地区的住院服务利用为例，最贫困人群的需要利用是其实际利用的1.58倍；而最富裕组的实际利用量远多于需要量，可见存在最贫困人群的卫生服务利用不足但最富裕人群卫生服务过剩的现象，相同的问题同样广泛出现在其他地区[4]。因此，富裕人群利用更多的卫生服务就造成了不公平。

3.3 慢性病影响居民卫生服务利用公平性

慢性病患病是反映居民健康状况、卫生服务需要量和疾病负担的重要指标，从集中指数的分解结果来看，患慢病的贡献率符号为正，可见慢性病患病可以增加住院服务利用的不公平。由于慢病需要长时间医治，因此仅靠个人账户的治疗费用就成为了一个让人头疼的问题，继而会出现很多慢性病患者向住院转移的情况，试图在社会统筹账户中得到费用的补贴[5]，但由于住院报销方面起付线较高，贫困人群看病仍然有很大困难，最终还是会造成一部分穷人只能放弃治疗。以往的研究结果也表明，健康程度如何会对卫生服务利用产生重要的影响[6]。

4 建议

4.1 降低收入差距，政策制度向弱势群体倾斜

全国第五次卫生服务调查的集中指数分解结果显示，家庭经济收入这一影响因素对各地区的住院服务利用来说都是导致不公平的关键因素。居民的卫生服务利用很大程度上取决于自己的支付能力，而收入则是最为重要的一个贡献因素。因此，急需进一步大力发展国民经济，进一步完善医保制度整合，不断缩小经济收入的差距，着力提高低收入者的收入，逐步提高扶贫标准和最低工资标准，完善职工支付保障机制，创造条件让更多居民拥有财产性收入。促进卫生服务更多的惠及贫困人群，从真正意义上实现全民覆盖。

4.2 完善医疗保险制度设计，引导家庭成员风险分担

当前医保制度的设计存在一些不合理的地方，比如未整合地区的城镇职工医保和新农合医保都存在个人账户和社会统筹账户的设置，一般来说住院部分的费用由社会统筹账户负担，而个人账户包括在定点医疗机构发生的门诊费用、门诊特定项目基本医疗费用、自负部分的慢病费用等，这种设计本身就存在不公平。多数研究认为，个人账户直接关系到个人收入，因此直接造成经济收入少的人群账户资金少，导致不公平问题。此外，个人账户的设置不仅不利于统筹资金也不利于医保制度风险共济作用的发挥。

当前优化医保制度的重点之一是尽快废除医保制度中的个人账户的设置，提倡实行以家庭为单位参保，进一步提高风险共济能力。很多地区已经采取了相应措施，例如整合地区中的中山市在2013年实施统一的基本医疗保险制度，实施市级统筹不设置个人账户，极大地满足了居民的卫生服务需求[7]。当前医保制度的设计与健康中国所要求的全民医保之间仍然存在一定差距，主要体现为体系分散、与社会发展需求的不一致及外界阻力的障碍。医保制度应具备一个相对契合的费用风险分担机制、支付方式及政策制度体系的设立，只有通过多种充分发挥医保制度的作用与功能，才能真正实现全民医保的政策目标[8]。

4.3 提高医疗机构服务质量，监督服务行为

居民的实际卫生服务利用的质量和效果与医疗机构的服务能力与态度相关，医疗机构作为卫生服务的提供者本身就处于优势位置，而医疗信息不对称等因素却会使得居民处于弱势地位，在这个过程中市场缺乏约束和规范的状态，那么就会出现不公平的现象。所以政府作为政策的执行者需要负担起监督、规范、调节医疗服务市场行为的责任，合理的分配医疗资源，促进卫生服务市场秩序的规范化运行，也可以通过制定相应的政策制度、建立健全法律制度来确保医疗机构提供的服务是公平且可及的。此外，医疗机构应该坚持“以病人为中心”，提高门诊和住院的医疗服务水平，优化服务程序，提高患者看病的质量和效率。