动脉粥样硬化所致慢性下肢缺血应用髂-股动脉腔内介入治疗的可行性和疗效观察

袁修翠 刘曙光

山东省单县东大医院普外三科，山东 菏泽 274300

下肢动脉粥样硬化患者在外周血管发生病变后，会出现行走疼痛，表现为间歇性跛行[1]。吴安乐等[2]研究认为大部分患者因外周血管病症造成的下肢缺血严重，直至出现了静息痛、脚趾溃疡时，才前往医院诊治[3]。常规外科手术治疗方法包含内膜剥脱手术以及血管旁路移植手术。随着经皮腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入手术等方式的相继出现，血管腔内介入治疗外周血管病变的概率也有所提升，本院于2015年7月至2016年7月确诊为动脉硬化性髂-股动脉狭窄或者闭塞性患者18例，评定行髂-股动脉腔内介入治疗的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月至2016年7月在本院经常规螺旋CT下肢血管造影检查，确诊为动脉硬化性髂-股动脉狭窄或者闭塞性病变患者18例的临床资料，男性10例，女性8例，年龄60～83岁，平均年龄（72.1±5.9）岁。18例患者均存在慢性下肢缺血症状，间歇性跛行距离50～400 m。根据中华医学会外科学分会血管外科学组颁布的下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[1]进行分期判定，Ⅰ级，临床无反应，0例；Ⅱ级，间歇性跛行，3例；II-a级，疼痛-不痛，跛行＞200 m，2例；II-b级，疼痛-不痛，跛行＜200 m，10例；III级，夜间痛或静息痛，1例；IV级，坏死或坏疽，2例。

1.2 方法

术前常规消毒铺巾，心电监护（脉搏测定、血压测量、心电图检查）[4]，应用改良Seldinger法穿刺股动脉，并放置6 F或者7 F血管鞘。行腹主动脉下段造影，观察主髂动脉的血管形态，选用合适导管置入病变血管段，灌注肝素4000～5000 U。配合导丝以及导管，将0.035 in（1 in＝0.0254 m）导丝通过狭窄血管段，沿照导丝送进导管，依据造影检查情况测定血管狭窄或者闭塞段的长度，应用导丝探查，对狭窄位置进行支架置入或球囊血管扩张，经导丝送入支架释放系统，支架覆盖狭窄或者闭塞段至少1～2 cm，血管成形术完成后，予以造影分析手术成功情况。术后3 d进行皮下注射低分子肝素0.4 ml，每日2次，服用阿司匹林肠溶片，每日30 mg，以及硫酸氢氯吡格雷，每日250 mg。术后随访60 d～1年。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表达；计量资料依据正态分布检验应用（±s）表示，采用t检验， 以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

同侧逆行PTA以及支架植入术患者6例，共7段同侧髂动脉血管，其中4段为闭塞髂动脉内植入支架4枚以及3段狭窄髂动脉行超声引导下行PTA。

跨主动脉对侧髂-股动脉PTA以及支架植入手术12例，共22段病变血管，包含植入髂动脉支架6枚以及股浅动脉支架6枚。12段股动脉采用PTA，髂动脉闭塞段植入支架共放置10枚，平均长度（7.59±1.41）cm，选择支架直径设定为（8.1～11.9）mm，6枚股浅动脉支架放置长度（4.51±1.09）cm。介入手术完成后再次行血管造影检查，结果证实，病变段血管血流均有一定程度好转，手术失误率为0，无1例患者出现血管夹层反应以及血栓。术后半年行双下肢彩超检查，支架内血管血流正常运作，没有支架段出现闭塞情况。

治疗前踝肱指数（ankle brachial index， ABI）为（0.35±0.13），治疗后ABI为（0.53±0.15），治疗前后比较差异有统计学意义（t＝3.8473，P＝0.0005）。

3 讨论

应用螺旋CT检查双下肢动脉血管腔内情况，术前判定下肢血管的通畅程度，能够提升髂股动脉血管成形手术的成功率[5-6]。手术前CT血管造影（computed tomography angiogpaphy， CTA）评价髂动脉血管狭窄闭塞可能会出现误差，本研究证实其入选的患者为重度髂动脉硬化狭窄，同时髂动脉粥样硬化和钙化导致检出率下降，另外进行血管三维重建时过于高性质判断血管通畅程度，让本身闭塞的髂动脉经过下肢动脉CTA后呈现为边缘性、光滑性以及通畅性的髂血管，导致手术前方案的变更。另外对于股浅动脉闭塞段和远侧流出道的显示较为有效，说明下肢CTA在一定程度上对髂动脉远侧下肢血管的血流动力进行反应，以此为介入手术救治或者下肢血管外科研究提供了准确和科学的术前评价标准[7]。

本研究同侧逆行PTA以及支架植入手术患者6例，共7段同侧髂动脉血管，其中4段为闭塞髂动脉内植入支架4枚以及3段狭窄髂动脉行PTA。跨主动脉对侧髂-股动脉PTA以及支架植入手术12例，共22段病变血管，包含植入髂动脉支架6枚以及股浅动脉支架6枚。在PTA治疗技术不断深化发展下，血管腔内介入治疗方式有利于提高通畅率，吴艳萍等[8]研究表明对不规则和合并溃疡性狭窄的血管行PTA治疗，并不会提升通畅率，原因是由于球囊扩张状态下存在的血管壁伤害、血管夹层造成的血管平滑肌和内膜增生[9]。临床依然认定外周血管PTA能够被PTA结合血管腔内支架置换手术所代替[10-11]。近些年来，PTA联合血管内支架置放手术对髂-股动脉狭窄或者闭塞性病变已经取得较为良好的效果。

慢性下肢缺血是下肢血管节段增多以及粥样硬化闭塞造成，因此临床需要根据病症的具体情况予以诊治，可采用髂骨动脉综合处理对患侧肢体缺血情况进行改善[12]。介入治疗后再次进行血管造影检查证实，病变段血管血流改善显著。对于髂动脉狭窄合并股浅动脉长段闭塞，远侧肢体仅靠股深动脉侧支血管代偿供血的患者，在进行髂动脉支架置放后，为了进一步对膝下血管流出道血流进行改善，尤其是远侧肢体比如足趾等位置血供，可以对股深动脉予以支架成形术处理。

综上所述，对动脉粥样硬化造成的外周动脉狭窄患者，手术前可以进行螺旋CTA血管重建，以确定治疗方案。通过下肢动脉PTA方法联合动脉内支架放置手术对动脉粥样硬化性髂股动狭窄的治疗效果显著，存在临床推广价值。