1例二尖瓣修补术后血尿患者的病案分析

张晶晶，丁继军

（张家港澳洋医院，江苏 张家港 215600）

心脏瓣膜疾病临床多以人工瓣膜置换术进行治疗，尽管医学技术不断进步，人工瓣膜质量日益提升，但术后仍面临溶血性贫血、返流等发生风险，而机械性溶血性贫血被视为瓣膜置换术手术失败的重要标志。本院于2017年6月收治1例CABG+二尖瓣成形术后二尖瓣轻度返流伴溶血患者，在医护团队的全力协作下，患者在短时间内康复出院。现将该病例的救治经验和体会总结如下。

1 病历资料

男性患者徐某，54岁，就诊于本院并以“CABG+二尖瓣成形术后；二尖瓣轻度返流伴溶血”收入心内科。入院后查体发现，患者收缩压和舒张压为145 mmHg、65 mmHg，每分钟心率为90次，律动整齐，但心尖部和主动脉听诊区机械瓣音明显，收缩期吹风样杂音亦可闻及，单主动脉听诊区无枪击音；辅以血尿常规、肝功等检查，红细胞为2.33×109/L，血红蛋白为56 g/L，白细胞计数为14.7/HP，生化、血脂以及大便常规无明显异常表现，血清乳酸脱氢酶为2,321 U/L，总胆汁酸水平为90.81 μmol/L，直接胆红素水平为9.58 μmol/L，凝血酶原时间为21.7 s，红细胞沉降率为30 mm/h；实施心脏彩超检查发现，术中心外探查发现心包明显粘连，心脏各房室腔体大小基本正常，升主动脉无明显增粗表现，外径大致为3.0 cm，上下腔静脉内径正常，心内探查可见左房未见附壁血栓，二尖瓣叶质量尚可，瓣下腱索及乳头肌未见明显延长、融合，前后瓣叶对合欠佳，存在轻度关闭不全；实施肺功能检查发现，肺通气功能减退现象明显，换气功能失检，肺小气道甚至提前关闭；心电图检查提示窦性心律，T波呈低平表现，左心室明显肥厚。该病例手术过程顺利，出院时生命体征维持平稳，心率每分钟80次，律动整齐，心脏瓣膜听诊良好，切口呈甲级愈合，且血尿常规、生化检查、心脏彩超等复查结果无异常。

2 诊疗过程

2.1 入院诊治 患者就诊时存在血尿现象，经实验室检查联合临床表现、心脏彩超等检查证实为溶血性贫血，病情判断的重要依据是血红蛋白不足9 g/L，红细胞压积不足0.33，血红蛋白尿呈阳性结果，且抗人球蛋白实验提示阴性，排除其他因素导致的溶血性贫血。另一方面，患者血总胆红素和非结合胆红素存在升高迹象，经过心脏超声检查明确可见二尖瓣成形术后返流束，且对其流体特征、形态、位置等均可明确，为疾病的诊断和瓣膜病病因的明确提供了可靠依据。

2.2 手术处理 摆放仰卧位，麻醉后于胸骨正中作切口，分离粘连的心包，充分暴露心脏，悬吊心包后探查心外；自患者小腿中段游离大隐静脉，若质量尚可，可稍作修剪留待备用；实施全身抗凝，按照常规流程建立体外循环和并行循环，阻断升主动脉，上下腔静脉，留置左心减压引流管，并实施主动脉冷灌，确保心脏无颤动并停止跳动；在前降支内乳动脉桥中段作9 mm切口，并结扎近端，以1.5 mm探条进行血管腔远端通畅情况测试，使用7-0丙烯线将大隐静脉血管桥与内乳动脉桥行端端吻合，吻合后打肝素水通畅判断是否有明显阻力；借助4.5 mm打孔器于主动脉根部打孔，并使用6-0丙烯线连续缝合作静脉桥近端与主动脉根部吻合处理；平行房间沟切开右房至左房顶部，同时纵向切开房间隔进入左房显露二尖瓣，将病变二尖瓣前叶、瓣下腱索切除，保留部分后瓣组织和瓣下腱索，间断褥式缝合二尖瓣环，测量二尖瓣环大小，替换后以四象限法定点打结进行固定，确认无误后，以4-0、5-0大针聚丙烯线连续缝合房间隔、左房顶部及右房切口，至右心耳汇合处打结；按常规复跳、留置导管、关闭胸腔和切口。

3 讨论

血尿是临床较为多见的症状表现，多发于肾脏功能不全者，而伴随着大量血液的缺失，机体极易出现贫血现象。该病例就诊时伴血尿现象并诊断为溶血性贫血，若未对患者病史进行详细询问并开展系列针对性检查，很难在短时间内明确此次发病的根本病因——瓣膜病，继而会延误患者病情。另一方面，二尖瓣成形术后机械性溶血多出现在术后早期，以进行性贫血、血红蛋白尿、肾功能损害、黄疸为主要临床特征，需与溶血性输血反应进行明确鉴别，以免延误病情。在本次研究中，我们对该例患者的手术史及其后期疾病转归情况进行明确后，建议患者通过手术方式解决病因，这是因为，当前手术治疗二尖瓣成形术后机械性溶血被视为唯一的治疗方案，仅有极少数患者以药物治疗和体力活动限制临床症状可得到缓解，但仍不排除再次手术的可能[1]，同时该例患者血尿、贫血症状严重，加之瓣膜病是造成此次发病的首要因素，内科治疗的效果有限，故不作尝试。此外，笔者认为，对于部分患者而言尤其是溶血出现时间较早的患者，一旦机械性溶血性贫血明确诊断则需立即开展手术，以免病情进展造成更大范围的损害。事实上，临床研究证实，人工瓣环周围漏、内皮覆盖人工材料粗糙面、断裂腱索和缝线呈挥鞭样运动、返流束涡流及高切应力等均是导致二尖瓣成形术后机械性溶血发生的重要因素，而本研究病例轻度返流的存在可能是此次发病的基础，患者在短时间内再次接受手术并切实改善血尿、贫血症状，获得良好的康复效果。笔者认为，这与接诊后快速、准确的病情判断以及当机立断予以手术疗法的决策不无关联。有学者便在研究中明确表示，二尖瓣成形术后伴发溶血并不多见，而一旦发生则病情会急转直下，诱发重度贫血、急性肾衰、多脏器衰竭等，威胁患者的生命。因而建议在明确贫血原因非其他因素所致后便尽快安排手术，一方面规避换瓣风险，一方面确保手术效果。另外，在围手术期，全员通力合作，完善相应检查，充分做足手术准备工作并在术中密切配合，术后对症予以支持疗法，亦是确保手术效果的关键。