手部掌骨与皮肤缺损修复中使用旋髂浅动脉皮瓣修复的临床疗效观察

陈木升，洪永昌，谢汉洪，叶丛，陈裕祥，李银清

（1. 东莞市康复医院骨创手外科，广东 东莞 523000；2. 东莞市人民医院手足显微外科，广东 东莞 523059）

手部掌骨与皮肤损伤为骨科急诊中的常见病，不仅会给患者带来很大痛苦，也会大大影响患者的行动力。手部掌骨与皮肤同时缺损常常是由于创伤、感染、先天性骨病及肿瘤的切除等因素造成，目前尚没有满意的重建方法，骨缺损与皮肤损伤带来的功能障碍和外观影响一直是于外科探索解决的难题[1]。因此对手部掌骨与皮肤损伤的修复非常重要，而旋髂浅动脉皮瓣修复与传统的皮瓣移植术相比不需要复杂的外科显微技术，操作较简单，成功率较高，较少出现疾病并发症与伤口感染。

旋髂浅动脉其直径为0.8 mm-1.8 mm在股动脉外侧约1.5 cm处分为浅、深两支，在腹股沟韧带下方约2.5 cm起于股动脉及其伴行静脉[2]。皮下血管网和肌膜血管网为皮肤供血，骨膜支为髂骨的供血。皮瓣的深支解剖恒定，分支可以进入骨膜，营养髂骨，早期还可以适当修整，因此修复后外形相对美观也比较易被患者接受，髂骨供区因其手术入路方便，供骨量丰富完全满足手部掌骨缺损移植所需，成为临床上骨移植的常见供区[3,4]。自2016年-2018年，笔者对60例手部掌骨与皮肤缺损患者使用旋髂浅动脉皮瓣修复并观察其临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取来自我院于2016年9月-2018年6月收治的60例手部掌骨与皮肤缺损患者（男45例，女15例）为研究对象，年龄20岁-60岁。平均年龄33岁，皮肤受损面积为3.0 cm×5.0 cm-15.0 cm×8.0 cm，骨缺损长度为2.0 cm-8.0 cm手术的修复时间平均3.5 h。病例的基本情况见表1。

1.2 治疗方法 患者需要急诊手术，对手部创口清理、消毒、止血后，将周边皮肤整理平整，修平掌骨断面，并测量受损面积。根据掌骨缺损长度和掌面缺损面积设计与切取髂骨皮瓣，也可辅助采用超声血流探测仪寻找。起点为腹股沟韧带下2.5 cm的股动脉搏动处，终止点为髂前上棘，两点作一条直线，为旋髂浅动脉的走形线，设计所需取皮瓣的范围和形状，再在手术中根据实际测量情况调整[5]。找到旋髂浅动脉并穿支，切口寻找旋髂浅静脉时，需要保护好位于皮瓣内的皮支及静脉，深筋膜。皮瓣分离时，动作要轻柔，并间断缝合皮瓣周围皮肤连带的深筋膜，保证旋髂浅动脉在皮瓣内。切取骨板时，先切取左右两端，再切取外侧，最后切取内侧髂骨，长度选择根据骨缺损的大小，注意进入髂骨皮瓣的骨膜支，防止损坏。术后注意手部的固定，防止感染，确认血液循环的正常。

1.3 移植掌骨和皮瓣的血运观察 观察游离皮瓣的血运注意血液循环可以判断患者是否有无动脉或静脉栓塞，促进患者健康。皮瓣的温度、颜色、毛细血管反应以及肿胀程度等因素可以判断皮瓣血运情况。温度突然降3度以上，表明有血循环障碍；若皮瓣颜色为暗红或暗紫，肿胀明显甚至出现皱纹或干瘪时表明可能发生静脉栓塞。毛细血管反应加快也是动脉危象的征兆。此时需要排查原因，给予患者护理，使皮瓣温度恢复正常，颜色变为红润，肿胀减退，改善患者情况。

2 结果

60例患者移植的皮瓣均存活，皮瓣外观较好，分别于术后12 d-16 d拆线，其中2例在术后发生红肿、皮瓣温度较高的现象，为创口感染经相关药物治疗后，症状缓解。另2例发生皮瓣边缘静脉血液循环障碍，旋髂浅动脉浅支扭曲，并且周围皮肤出现坏死现象，使用药物治疗后，恢复正常。其余的从第13周开始，患者皮瓣皮肤的色泽、温度趋于正常，皮瓣边缘皮肤逐渐恢复知觉并无不良和并发症的出现。重修的掌骨外形轮廓没有发生改变，2个月-3个月后恢复关节的灵活度，伸缩正常。

3 讨论

髂骨瓣移植手术从首次报道至今已约40年了，一开始认为旋髂浅动脉作为皮瓣、骨瓣的供血主要来源，血液量较少，很难开展游离移植。但随着科技的发展，技术的进步旋髂浅动脉皮瓣修复已成为临床掌骨和皮肤缺损修复的主要手段。据报道皮瓣的供血有两套渠道，来源于蒂部外，以此增加对皮瓣的供血量，使皮瓣移植后更好成活，这是皮瓣移植后外观颜色较好、不红肿的原因之一[6]。皮瓣设计时可在在蒂部上有所延长，有利于增强了皮瓣的抗凝血能力，同时可以锻炼伤手的活动能力。在进行修复手术时，需注意以下几点：（1）手术时为保证对皮瓣供血，应将髂前上棘一并切取以免造成皮瓣坏死；（2）修复掌骨时，髂骨瓣的血管位置较深，手术操作比较复杂，手术后需要仔细关闭腹壁切口，否则会引起部分并发症如腹壁疝；（3）手术后应根据患者的恢复程度，关注皮瓣的血运，且多次进行蒂部的血阻训练，以促进后续的恢复治疗[7]；（4）移植皮瓣过程中，以防影响皮瓣的血液循环，破坏真皮下的血管网，经常保留2 mm厚脂肪层；（5）髂腹股沟皮瓣和其他皮瓣一样，血管起始位置和皮支发出部位都存在变异。旋髂浅动脉从内向外解剖是一种危险又费时的方式，而由外向内则可以很好完成。旋髂浅动脉分为浅支和深支。若仅仅切取皮瓣保留浅支需要保留到骨膜的分支，需要精密的手法。

以上试验证明，旋髂浅动脉皮瓣修复掌骨和手部皮肤临床疗效较好，该技术操作相对较简单，皮瓣成活率高，可以最小化对供区的损伤，修复后的伤口部位外观较佳和掌部功能恢复良好。