消毒供应中心灭菌监测现状分析与研究新进展

覃红精

（广西田东县人民医院消毒供应中心，广西 田东 531500）

医院消毒供应中心（CSSD）担负着整个医院医疗服务的重要职责，是医院的重要组成部分，研究显示，将消毒物品在CSSD集中管理有利于提高工作效率及灭菌质量，保障灭菌物品的安全性[1-4]。CSSD借助对器械的回收、分类、清洗消毒、干燥、检查与保养、包装装载、灭菌与卸载、储存及发放等工作，为医院各科室提供医疗过程中所需的各种无菌器械、辅料与其他用品。CSSD工作质量与医院感染率呈正相关，工作质量愈理想感染的发生率愈低，反之则愈易引发感染。故严格把控CSSD的质量关，有利于降低医院的感染率与减少医疗纠纷事件。近年来，为了降低院内感染率与提升医疗质量，各院均不断加大对CSSD人力、财力的投入。灭菌监测是衡量与反映医院灭菌效果与质量的一项重要指标，故灭菌过程监测愈加受到临床关注，并促使了物理、化学与生物监测的不断发展。但因受到地域、经济、管理等多方因素的制约，我国CSSD灭菌现状还显得参差不齐，还需得到进一步发展与完善。笔者本次就我国灭菌监测现状及近年来相关研究综述如下。

1 CSSD灭菌监测现状及原因分析

1.1 基层医院 在我国，基层医疗普遍存在对灭菌监测不重视，未能配置专业灭菌监测人员，不遵循国家规定予以灭菌监测等问题，故使得基层医院灭菌监测合格率长期处于较低水平。王冲、环晓峰[5,6]在对南京市21家基层医疗机构与靖江市23所基层医院的灭菌监测调查中发现，前者小型压力蒸汽灭菌器的日常灭菌监测显示物理、化学、生物监测规范率均不足75%，其中物理监测仅为47.62%，后者显示74%的被检查医院未能执行日常物理监测，仅4.35%的医院实施了生物监测，其化学监测与BD试验几乎都未能按照相关要求执行。由此可见，基层医疗中心相关负责人对CSSD工作的不够重视，投入的人力物力明显不够，再加上无专业的操作人员，使得灭菌过程操作未能严格遵循程序执行，这就直接影响了灭菌的合格率，灭菌物品的灭菌效果令人堪忧。

1.2 二、三级公立医院 本次在对四川境内的145所医院的CSSD小型压力蒸汽灭菌器的灭菌效果发现，三级医院物理、化学与生物灭菌监测执行率均达到100%，二级医院前两者的灭菌执行力均达到100%，但其生物监测执行率却为73.24%，未能达到卫生行业相关标准的要求。在北京市医院的小型蒸汽灭菌器调查中也显示了调查的所有三级、二级医院均予以了包内外灭菌化学监测，且大多每个星期都实施了生物监测，相较于一级医院，三级、二级医院的灭菌质控明显更理想。就当前而言，因三级、二级医院对CSSD投入更多，故其灭菌制度、管理与效果较基层医院更理想，更符合卫生部门的相关要求，其监测效果也令人满意。但也存在灭菌执行率与合格率未能实现100%等问题，医院还需进一步加强监管，不断完善灭菌监测过程以便全面提升灭菌合格率。同时，还需加强专业人才的培养，为医院的灭菌监测工作进步献计献策。

2 灭菌监测技术的类型发展

2.1 物理监测 灭菌监测以物理监测为基础，其贯穿于整个消毒灭菌过程，完整的物理监测能够对整个灭菌过程予以动态观察，并能够为其提供真实、动态、可视的灭菌数据。夏春丽、陆龙喜等[7,8]的研究数据中显示，超重包的灭菌监测中其化学与生物监测合格率均达到100%，而其物理监测合格率却只有15%。由此可说明物理监测在CSSD的灭菌监测中的重要性，其是化学及生物监测的有力补充，能有效提升监测结果的准确率。在对脉动真空蒸汽灭菌器灭菌过程中发生的物理波型异常原因分析中，我们认为与空气压缩机与蒸汽发生器故障、电热管线路受损、真空泵水压未能达到要求等有关。故此，确保物理监测的准确性应注意采取统一的标准与确保设备正常运行。卢映君、胡晴霞等[9,10]采取PDCA循环法对灭菌过程的物理监测问题进行了分析-整改-执行-检查-处理，使得消毒灭菌质量得到了大幅度提升。灭菌人员在执行灭菌操作时应密切观测灭菌参数与灭菌器是否正常运转，每次灭菌应进行连续监测并做好相关数据记录，温度波动范围应控制在3oC内，时间也应不低于最少灭菌时间规定，并对所有临界点时间、温度与压力值进行记录监测结果，并按照灭菌要求执行。

2.2 化学监测 化学监测需用卫生部批准的化学指示剂[11]。该法操作便捷、经济费用较低，是当前采用最普遍的一种灭菌监测手段，其中以第四类与五类化学指示卡及PCD监测等应用最广。魏静荣与吴京金[12,13]在研究中指出，实际应用于布类包中的第四类与五类化学指示卡监测结果与生物监测结果差异不明显，而金属与玻璃包类第四类监测结果之间差异约为25%，但第五类差异不明显。这可能与第四类卡主要借助肉眼观察颜色改变以提示灭菌结果有关，该类卡遇冷凝水易发生颜色改变，且肉眼观察易发生视觉误差，特别是处于金属及玻璃包内的卡。而第五类化学指示剂判断的标准则为观察指示性标示是否指向指定区域，故消毒物品材质及人为因素对其结果判定的影响不大，但该类指示剂成本比第四类高，故很多医院为了压缩成本、节省开支，而选择了第四类指示剂。在应用化学监测时，应予以包内外化学指示物监测，具体要求灭菌包外应配备化学指示物，高度危险品在其最难灭菌位置应放置132oC化学指示卡。若肉眼可直接观测到包内化学剂颜色改变，则无需在其包外放置指示物，直接借助肉眼对颜色的观察判定是否合格。

2.3 生物监测与B-D试验 生物监测是灭菌中最直接与可靠的一种监测手段，生物指示剂可对微生物是否致死提供最直观的度量与数据。当前生物监测主要采取菌片、自含式生物指示剂、快速阅读生物指示剂三种。菌片培养因成本高与易发生假阳性，故在临床应用较少。实际操作中，通常选用成本低、灭菌效果良好的快速生物监测阅读器与自含式阅读器进行灭菌监测，尤其是用时较短的快速生物阅读器在临床应用最为广泛。CSSD应予以每周1次的生物监测，将嗜热脂肪杆菌芽孢指示菌置入标准试验包的中心，同时将标准包放置在灭菌器排气口上方最不易灭菌地方，采用阳性与阴性两种对照方式以确保监测结果的准确率。注意植入型器械和移植手术器械灭菌时必须每锅进行生物监测，采用新包装材料，新的方法灭菌时均先用生物指示剂验证灭菌效果合格后方可使用[12,13]。

预真空压力蒸汽灭菌器在每天开始灭菌前采取B-D试验，每天第一锅空载做监测结果合格后灭菌器才能投入临床应用。若是新安装或大修与变换位置后的灭菌器，应重复进行3次该试验。无菌物品应严格遵循消毒隔离制度，每月均应予以环境质量监测，要求空气培养、物体表面与工作人员手的细菌菌落数分别不得高于200 cfu/m3、5 cfu/m3、5 cfu/m3。医院应组建无菌物品质量监控小组，加强消毒灭菌质量监控，及时发现与分析问题，并针对问题积极进行整改与加强防范。

3 提升灭菌监测质量的对策

3.1 PDCA循环法 PDCA循环法是一种新型管理模式，是通过计划、执行、检查、和处理四个阶段进行的质量管理模式，其具有持续性、主动性、时效性强等优点[14-16]。该法强调灭菌管理中医护人员、消毒工作人员要共同参与，以预防为主，在确保质量的前提下，主动寻找与发现问题，不断改进，促使医院消毒工作逐渐转化为主动管理，全面提升灭菌质量。陈洁、何倩等[17,18]通过成立质控管理小组，将PDCA循环法用于CSSD质量持续改进中，强化全体工作人员的责任意识，取得了显著成效。

3.2 品管圈（QCC） QCC是在自愿的基础上，由相同、相近或互补的工作场所成员组成的小圈团体，圈内人员以团结协作、集思广益、共同发展为指导思想，遵循一定的活动程序对工作中存在的问题及课题进行解决，最终目标在于提升产品质量与工作效率。刘肖[19]将品管圈活动运用到过氧化氢等离子质量控制当中后取得了显著成效。其主要操作手段为将为期5个月灭菌工作中的信息进行收集，针对问题分析原因并提出整改意见，并在整改实施过程中继续对相关资料进行收集，通过整改前后情况的对比，可发现该法能够有效控制由于人为因素导致的灭菌合格率下降。将QCC应用于CSSD灭菌监测，可充分调动工作人员的积极性，增强其工作责任心，较好的解决圈内工作中存在的问题。

3.3 流程与循证管理 CSSD灭菌监测的流程管理包括回收、清洗、配包、灭菌、发放流程以及外来器械流程的优化几部分。回收流程的管理对象主要是CSSD接收的所有物品，可通过拼音、物品分类、条码与名称等方式查找，系统中可对包内器械通过图片、明细等方式进行展示，能够对丢失或异常的回收器械进行登记与追溯。清洗消毒管理支持物品清洗智能分类提示，掌握每次清洗消毒环节中的所有信息，对监测不合格的清洗能够显示原因并进行二次清洗。信息系统会记录配包环节的操作信息[20]，对未能完成的配包任务会一直保留在配包界面中。包括灭菌责任人、灭菌设备等的每批次相关灭菌环节全部信息均会记录在灭菌流程中，灭菌时系统会自动提醒该灭菌设备当日是否进行了BD测试，若未能完成测试则不会予以消毒包灭菌，并能对BD测试不合格原因予以记录与提出改进策略。无菌包的发放依据各科室的预定要求予以发放，对于未能发放的无菌包则会自动转入下次发放，出现紧急借包情况也会在系统出显示出来。针对外来器械，简化登记流程，做到信息关联与同步，接收器械时，可拍照留存以便包装与核对工作。采用标准化流程管理，对CSSD的工作效率、质量与满意率提升均具有积极作用。循证管理的核心在于整合专家及现存研究资源，并将其应用于实际管理工作中。该种管理方法针对实际工作中存在的问题予以循证思维进行分析研究与解决。

4 小结

CSSD作为医院的重要机构之一，担负着医院所有物品消毒灭菌的重要责任，主要职能是对医院所有医疗器材予以包装、清洗、灭菌、供应等。其工作质量的高低决定着医院感染控制率的高低。灭菌监测是CSSD工作中重要的一环，加强灭菌监测管理，有助于提升医院的灭菌质量与促进灭菌监测体制的不断改进与完善。随着灭菌技术的不断发展与更新，医院的灭菌监测工作在当前取得了长足进步。但无论应用何种灭菌手段，始终绕不开物理、化学与生物监测三种方式。只有三种灭菌方式均得以发展完善，才能确保灭菌物品的合格率。但由于受到人力、财力、物力等诸多因素的影响，当前我国许多CSSD灭菌监测技术与管理还不够完善，特别是基层医院，设备不足，专业人才缺乏等问题普遍存在，严重影响了医院灭菌监测的的合格率。故在控制成本的基础上合理选择灭菌监测试剂类型与监测方式，是提升监测质量的可靠保障。另采取适宜的管理方法，发现问题、分析问题与解决问题，不仅可充分调动工作人员积极性，还能有效提升CSSD的灭菌监测准确性，使其更好的服务于医院工作。