轻型脑桥梗死早期神经功能恶化的相关因素分析

张江义，王红霞*

（1.北京市中关村医院急诊科，北京 100190；2.北京市中关村医院神经内科，北京 100190）

轻型卒中或小卒中，一般指症状较轻、仅表现为轻度神经功能缺损的急性缺血性脑卒中。基线NIHSS评分≤3分的急性缺血性脑卒中是目前轻型卒中较为常用一项定义[1]。有研究显示轻型脑卒中患者急性期可能出现神经功能缺损，远期预后不良。轻型脑卒中是最值得干预的脑卒中[2，3]。脑桥梗死占脑梗死的7%，目前关于脑梗死早期进展的研究较多，但对轻型脑桥梗死早期病情进展的研究较少。本研究通过分析进展性及非进展性轻型脑桥梗死患者的临床及影像学特征，以探讨轻型脑桥梗死患者早期进展恶化的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年6月～2018年6月北京市中关村医院急诊及神经内科收治的急性脑桥梗死患者，符合入选标准的轻型脑桥梗死患者72例，其中男52例，女20例，年龄35～83岁，平均（64.18±9.49）岁。合并脑卒中史27例，糖尿病29例，高血压51例，冠心病12例，吸烟24例，饮酒16例。入选标准：①符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014标准[4]。②孤立性脑桥梗死，发病72小时内入院。③入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分均≤3分。④随访信息完整。排除标准：①心源性栓塞。②合并其他部位新发梗死。③资料不完善。根据临床预后分为恶化组16例，非恶化组56例。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 数据收集

患者基线信息，包括年龄、性别、发病到入院时间、吸烟史、饮酒史、脑卒中、高血压、糖尿病、冠心病史。化验指标：入院次日空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、TC、TG、LDL、同型半胱氨酸、纤维蛋白原。记录入院NIHSS评分及出院时NIHSS评分，出院时改良RANKIN量表（mRS）评分。采用飞利浦Achieva3.0Tx-serlies进行颅脑磁共振成像（MRI）检查，根据弥散加权成像（DWI）测定脑桥梗死灶最大径、累及层面数。应用磁共振血管造影（MRA）、CT血管成像检查（CTA）评价基底动脉及颅内其他动脉狭窄程度。应用颈动脉彩色超声评价颅外动脉粥样硬化。所有影像学图像均由2名放射科医师进行盲法评估。比较恶化组与未恶化组一般资料及影像学指标。

1.3 相关诊断标准

急性期神经功能恶化标准：出院时NIHSS 评分较入院时增加≥2分[5]。短期预后不良：出院时mRS评分≥3分（严重残障及死亡）[6]。基底动脉及颅内其他动脉狭窄程度：狭窄程度=（原管腔直径-最狭窄处管腔直径）/原管腔直径×100%。分为无狭窄、轻度狭窄（≤50%）、中重度狭窄（＞50%）[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料若为正态分布统计描述采用（±s）表示，比较采用t检验；计量资料若非正态分布统计描述采用M（QR），两组比较采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

恶化组16例，非恶化组56例，进展发生率22%。两组在年龄、性别、脑卒中、冠心病、高血压、吸烟、饮酒、TC、TG、LDL、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、入院收缩压、舒张压及首次就诊时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。恶化组糖尿病、预后不良比例及出院NIHSS评分高于非恶化组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较 [±s，n（%）]

表1 两组一般资料比较 [±s，n（%）]

注：#两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）1mmHg=0.133kPa

项目 恶化组（16例） 非恶化组（56例） t（x2）值 P年龄（岁） 63.00±6.37 64.75±10.17 0.427 0.559男性[n（%）] 10（62.5） 42（75.0） 0.325 0.354脑卒中史[n（%）] 6（37.5） 21（37.5） 1.000 1.000糖尿病[n（%）]# 10（62.5） 19（33.9） 0.040 0.048冠心病[n（%）] 4（25.0） 8（14.3） 0.310 0.446高血压[n（%）] 11（68.8） 40（71.4） 0.835 1.000吸烟[n（%）] 2（12.5） 22（39.3） 0.045 0.070饮酒[n（%）] 2（12.5） 14（25.0） 0.289 0.496出院NIHSS评分（分）# 9（4，14.30） 1.5（0，4） 0.002 0.000预后不良[n（%）]# 14（87.50） 8（14.30） 0.000 0.000 TC（mmol/L） 3.99±1.04 4.48±1.07 0.115 0.141 TG（mmol/L） 1.82±0.77 1.55±1.06 0.303 0.393 LDL（mmol/L） 2.45±0.74 2.78±0.77 0.152 0.173空腹血糖（mmol/L） 6.17±0.83 6.36±2.41 0.620 0.782餐后2h血糖（mmol/L） 8.23±1.74 8.73±3.93 0.500 0.656糖化血红蛋白（%） 6.66±0.83 6.30±1.27 0.211 0.345同型半胱氨酸（umol/L） 22.37±14.35 22.98±10.19 0.891 0.859收缩压（mmHg） 145.00±18.89 152.35±18.68 0.214 0.211舒张压（mmHg） 82.08±8.99 88.96±12.72 0.028 0.072首次就诊时间（h） 27.69±20.86 59.08±69.90 0.021 0.116

2.2 两组影像资料比较

恶化组与非恶化组在基底动脉狭窄、颅内其他动脉狭窄及颅外动脉粥样硬化发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。恶化组基底动脉轻度狭窄、颅内其他动脉中重度狭窄比例高于非恶化组，两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。恶化组梗死灶最大径、梗死灶累及层面2个、脑桥多发部位梗死比例高于非恶化组，两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组影像资料比较 [n（%）]

3 讨 论

在中国国家卒中登记（CNSR）2007～2008年科研项目中入组的1366例脑梗死患者中轻型卒中（NIHSS≤3分）达37.8%[7]。近年来，有研究表明入院时被诊断为轻型卒中的患者存在发病急性期不稳定而继续恶化，或在发病90 d内复发脑梗死的现象。进展性脑卒中是在脑卒中发病后6h～7d，治疗后仍出现进行性神经功能恶化，NIHSS评分比基线水平增加2分或更多时，判断为进展性脑卒中[8]。Wang等[9]表示 TIA 及轻型卒中后再次出现脑血管意外的风险率高，约10%～20%患者在发病后3个月内再发脑梗死，大多数复发时间为首次卒中的2 d内。Ferrari等[10]报道8291例TIA或轻型卒中患者（NIHSS＜4分）中高达4.5%的患者即使及时接受正规治疗仍早期临床恶化（NIHSS评分增高≥2分）。Khatri等[11]研究发现轻型卒中患者（NIHSS≤5分 ）部分患者的脑梗死病灶在发病5 d内扩大、病情加重，而很多90 d内表现为较差预后的患者存在早期恶化的情况。Kim等[12]研究了167例患者，病情进展患者有23例，进展发生率13.7%。本研究显示，轻型脑桥梗死患者早期神经功能进展恶化发生率22%，高于Kim等研究结果（13.7%），恶化组出院NIHSS评分高于非恶化组，预后不良比例87.5%，明显高于非恶化组（14.3%），两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。提示轻型脑桥梗死患者早期进展发生率高，部分患者易出现神经功能恶化，早期预后较差。

本研究显示，恶化组糖尿病比例高于非恶化组，两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。糖化血红蛋白水平两组比较；差异无统计学意义（P＞0.05）。国内外学者研究表明，卒中前血糖控制差与缺血性脑卒中的发生呈正相关，糖化血红蛋白水平升高可通过多种机制促进大动脉粥样硬化形成，是缺血性卒中的独立危险因素，且更易引起后循环缺血性卒中[5]。糖尿病病史和入院时运动功能障碍严重程度对疾病进展有明显的预测价值。Yamamoto等研究发现，患者病情进展与分支动脉粥样硬化疾病、最初NIHSS评分、糖尿病有关。Kamouchi等[13]将3627例新发缺血性卒中患者根据Hb A1c水平分为四组，发现入院前Hb A1c水平较高者神经功能缺损更严重，认为入院时Hb A1c水平是缺血性卒中神经功能预后的一个预测因子。本研究结果发现两组糖化血红蛋白水平无统计学差异，考虑为轻型卒中患者改变。高血糖症会导致神经毒性，并诱导促凝血的状态，缺血脑组织能量代谢受损，加重半暗带区细胞酸中毒和局部脑组织水肿、坏死。糖尿病患者脑血管自动调节功能障碍，降低向缺血区提供侧支循环的能力，加重脑缺血损害[14]。因此，对轻型脑桥梗死患者更应注重糖尿病的管理。

研究结果显示，恶化组梗死灶最大径更大，81.2%患者梗死灶累及DWI两个及以上层面，50.0%患者出现脑桥不同梗死部位，两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。目前临床主要通过NIHSS 评分量表评估神经功能缺损程度，但后循环卒中一些神经受损症状体征无法通过该量表表示，如头晕、头痛症状以及可能出现的复视、吞咽障碍等，NIHSS 评分可能低估后循环梗死病情程度。另外，多发桥脑梗死灶或同时伴有小脑、枕叶、半球基底节等多部位梗死，这常提示椎基底动脉重度病变引起多发动脉分支闭塞。有研究显示基底动脉分支病变和下部脑桥梗死可能也是急性脑桥梗死进展发生的重要预测指标。因此，通过影像学检查早期明确梗死灶的大小、累及层面数及病变范围，对于评估病情严重程度、判断预后有预测价值。

研究中发现，恶化组基底动脉狭窄发生率26.7%，颅内其他动脉狭窄发生率56.2%，100%患者存在颅外段粥样硬化改变，提示大动脉粥样硬化也是轻型脑桥梗死病因之一。恶化组与非恶化组在基底动脉狭窄发生率、颅内其他动脉狭窄发生率及颅外动脉粥样硬化发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但是，恶化组基底动脉轻度狭窄发生率、颅内其他动脉中重度狭窄发生率高于非恶化组，两组比较；差异有统计学意义（P＜0.05）。后循环脑梗死的多种机制包括血管内血栓形成、血管狭窄和脑远端血管灌注压力下降等[15]。中脑和脑桥梗死患者椎-基底动脉主要表现为轻度狭窄。椎-基底动脉穿支小动脉病变，包括小动脉起始部的粥样硬化病变、微动脉瘤和玻璃样变，好发于桥脑、中脑和丘脑。脑桥梗死的主要病因是椎基底动脉穿支小血管闭塞，而不是血管狭窄后低灌注[6，16]。也有学者认为椎基底动脉血管狭窄后低灌注、动脉一动脉栓塞穿支血管也是引起急性脑桥梗死的重要原因。有研究显示与中脑和延髓梗死患者相比，脑桥梗死患者合并更高的前循环动脉狭窄发生率，以颈内动脉和大脑中动脉狭窄最常见，前循环的侧支供血减少可能进一步加重了脑桥梗死的发生，与本研究结果一致。基底动脉病变是广泛动脉粥样硬化的一部分，其血管病变经常多发，合并颅内其他血管中重度狭窄也更易引起脑卒中复发，加重神经功能障碍[6]。因此，及时行头颅 MRI及MRA检查明确颅内血管病变程度，对预防急性轻型脑桥梗死早期进展的发生具有重要意义。

综上所述，急性轻型脑桥梗死早期进展发生率高，导致神经功能缺损加重，部分患者预后不良。恶化是多种原因、病理生理机制综合作用的结果。对合并糖尿病、梗死灶较大、累及DWI 2个及以上层面、合并基底动脉轻度狭窄及颅内其他血管中重度狭窄的患者，需警惕其进展可能。临床中应加强对后循环脑梗死的血糖管理，及时通过影像学检查评估病灶及颅内血管病变，对预防急性轻型脑桥梗死早期进展具有重要意义。本研究为单中心小样本回顾性研究，尚需进行多中心临床随机对照试验以进一步证实。