超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞复合右美托咪定在老年患者髌骨骨折手术中的应用

涂 涛 郭帅峰 王 丽

(成都医学院第一附属医院麻醉科，四川省成都市 610500，电子邮箱：tutao311@163.com)

老年髌骨骨折患者主要的治疗方法为手术治疗，但因老年患者合并症多，或伴有潜在的重要脏器功能减退，如何实施精准麻醉是麻醉医师面临的一大挑战。随着超声技术的发展，周围神经阻滞不仅能为患者提供满意的镇痛效果，还可以避免对患者实施呼吸道操作及全麻或椎管内麻醉所致的血流动力学影响[1]。髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)可同时将股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞，目前已应用于髋部或股骨术后镇痛[2-3]，但是关于其用于下肢骨折手术的麻醉以及术中、术后镇痛效果报道较少。本研究探讨超声引导下连续FICB复合右美托咪定在老年髌骨骨折患者手术中的应用效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年9月至2017年10月在我院择期行单侧髌骨骨折切开复位内固定术的60例老年髌骨骨折患者。纳入标准：经X线片或CT检查明确为髌骨骨折；年龄在60～90岁之间；有行髌骨骨折手术治疗指征。排除标准：有神经阻滞麻醉禁忌证者；合并中枢或外周神经系统疾病者；不愿接受试验者。其中男32例，女28例，年龄(78.4±5.6)岁，体重(54.6±7.2)kg，美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分成对照组和研究组，每组30例。对照组男17例、女13例，年龄(78.2±5.8)岁，体重(55.3±7.7)kg，手术时间(38.4±6.5)min。研究组男15例、女15例，年龄(78.7±5.3)岁，体重(53.9±7.1)kg，手术时间(37.2±6.8)min。两组患者的年龄、性别、体重、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均对本研究知情并签署同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者进入手术室后开放外周静脉通道，常规监测心电图、血压、心率、血氧饱和度。(1)研究组患者采用超声引导下连续FICB复合右美托咪定麻醉。右美托咪定注射方法：经静脉泵注右美托咪定(江苏恩华药业有限公司，国药准字：H20110085)负荷剂量0.5 μg/kg(以0.9%氯化钠溶液稀释到20 ml，在10 min内注射完毕)，然后以0.2 μg/(kg·h)维持静脉泵注至术毕前30 min。右美托咪定负荷量注射完毕后，嘱患者取仰卧位，暴露患侧腹股沟区，放置M-Turbo型便携式超声仪(美国Sonosite公司)高频线性探头，由内向外对腹股沟韧带处重要解剖结构进行辨认，在腹股沟韧带中外1/3交点下方1 cm位置处作为进针点，采用德国贝朗公司一次性连续神经丛阻滞套件穿刺针垂直于皮肤穿刺，B超观察下确认穿刺针尖位于髂筋膜和髂腰肌之间，给予注射0.33%盐酸罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060137)30 ml，拔出针芯并通过针鞘置入导管10～15 cm，妥善固定导管并连接镇痛泵。(2)对照组患者采用常规全身麻醉：以丙泊酚(西安立邦制药有限公司，国药准字：H19990282)1.5 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172)0.3 μg/kg、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869)0.15 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管成功后，以丙泊酚5 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.15 μg/(kg·h)、顺阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)进行麻醉维持，手术结束时停用所有麻醉药物。

1.3 术后镇痛方法 研究组采用神经自控镇痛；镇痛药物为0.17%盐酸罗哌卡因150 ml；背景剂量4 ml/h，自控给药剂量3 ml，锁定时间60 min。对照组采用静脉自控镇痛，镇痛药物配方为：舒芬太尼100 μg+托烷司琼(西南药业股份有限公司，国药准字：H20041374)5 mg，加生理盐水至100 ml；背景剂量2 ml/h，自控给药剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 (1)记录两组患者在麻醉前(T1)、切皮即刻(T2)、手术开始后10 min(T3)、手术开始后20 min(T4)、术毕时(T5)的HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及指脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)镇痛评分：记录术后3 h、6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分，评分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛。(3)不良反应：观察两组患者术后48 h内恶心、呕吐、寒战、高血压、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。(4)患者整体满意率：术后48 h采取麻醉满意度调查问卷对患者进行满意度调查，包括麻醉效果、不良反应及患者自我感觉3方面，每方面10分，总分30分。非常满意：20～30分，满意：10～19分，不满意：0～9分。总满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者MAP、HR、SpO2水平比较 两组MAP及HR水平比较，差异均有统计学意义(F组间=30.489，P组间<0.001；F组间=14.201，P组间<0.001)，两组的MAP及HR均有随时间变化的趋势(F时间=8.344，P时间<0.001；F时间=12.339，P时间<0.001)，分组与时间均有交互作用(F交互=22.607，P交互<0.001；F交互=11.031，P交互<0.001)，其中研究组T2、T3时的MAP及HR水平均低于对照组(均P<0.05)；但两组患者的SpO2水平比较，差异无统计学意义(F组间=1.257，P组间=0.102)，两组的SpO2水平均有随时间变化的趋势(F时间=2.685，P时间=0.032)，但分组与时间无交互作用(F交互=0.735，P交互=0.691)。见表1。

表1 两组患者心率、MAP、SpO2水平比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组患者术后VAS评分比较 两组患者术后VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=14.885，P组间<0.001)，两组VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=58.245，P时间<0.001)，分组与时间有交互作用(F交互=14.083，P交互<0.001)，其中研究组术后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组患者术后48 h不良反应发生率比较 两组患者术后均无寒战、皮肤瘙痒、呼吸抑制等发生。对照组患者术后发生恶心7例(23.3%)，高血压8例(26.7%)，呕吐1例(3.3%)，研究组患者术后发生恶心0例，高血压1例(3.3%)，呕吐0例，对照组患者术后恶心及高血压发生率均高于研究组(χ2=5.822，P=0.016；χ2=6.704，P=0.009)。

2.4 两组患者满意度比较 研究组患者总满意度为93.3%(28/30)，对照组患者总满意度为70.0%(21/30)，研究组患者总满意度高于对照组(χ2=5.455，P=0.020)。

3 讨 论

髌骨骨折是老年患者较为常见的外伤，大多需尽早手术治疗。老年患者合并症较多，再加上椎间隙狭窄、长期服用抗凝药物等因素易引起出血，常导致穿刺失败，目前已较少采用椎管内麻醉，而且椎管内麻醉较难维持血流动力学稳定[4]。全身麻醉可以满足髌骨骨折手术要求，但可增加老年患者的麻醉风险，如可增加吸入性肺炎、苏醒延迟、术后认知功能障碍等的发生风险，影响围术期安全以及预后。另外，髌骨骨折术后1～2天局部肿胀明显，疼痛剧烈，可延缓患者术后的早期康复[5]。外周神经阻滞由于对全身生理功能影响小，有利于患者早日下床活动，现已受到广泛关注[6]。随着精准医疗及加速康复概念的提出，良好的术中麻醉和术后镇痛成为老年患者围术期的关键环节。

髌骨及其附近表浅部位由股神经和股外侧皮神经支配，而由腰丛发出的股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙内，因此FICB用于髌骨手术理论上是可行的。本研究在超声引导下于腹股沟韧带处实施FICB，可以快速、清楚地定位神经，实时监测进针路径和局部麻醉药物的扩散情况，避免药物误入血管以及损伤神经。本研究结果显示，研究组术后3 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)，说明连续FICB可以用于髌骨骨折手术术后镇痛，有利于老年患者术后早期进行功能锻炼，减少围术期并发症的发生，增强手术效果[7-8]。

患者在术中往往存在紧张、恐惧的心理，如果合理应用药物进行镇静，可消除患者的不良情绪，使其可更好地配合手术。右美托咪定是目前临床较为常用的一种高选择性α2受体激动剂[9-10]，具有镇静、镇痛、抗焦虑的功效。有研究结果显示右美托咪定对心、脑、肾等重要器官还有一定的保护作用[11]，其对重症患者的麻醉尤为适用。Lin等[12]发现右美托咪定具有降低术后恶心呕吐发生率的作用，原因主要是儿茶酚胺血浆浓度的升高可诱发恶心呕吐，而右美托咪定可降低交感神经张力，减少儿茶酚胺的释放。另外，本研究结果显示，研究组T2、T3时的MAP、HR水平、术后恶心及高血压发生率均低于对照组(均P<0.05)，说明FICB复合右美托咪定麻醉除了对呼吸、循环功能影响小之外，不良反应也更少，患者可尽早进行康复锻炼，尤其适用于合并全身系统疾病的老年患者；FICB对胃肠道功能无影响，适用于急诊病人，而且术后也不需要禁食。本研究中研究组患者总体满意度高于对照组(P<0.05)。病人无寒战、皮肤瘙痒、呼吸抑制等并发症，且感觉功能于术后约6 h恢复，应激反应减少。

综上所述，在超声引导下连续FICB复合右美托咪定可以安全、有效地应用于老年患者髌骨骨折手术，有利于保持患者血流动力学稳定，并提供良好的术后镇痛和减少麻醉后的不良反应发生，值得临床推广。