人工股骨头置换术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床效果▲

董鹤萍 黄伟杰 华 炯 戴明华 薛建武 杨中良 吴洪亮

(1 上海市浦东新区浦南医院骨科，上海市 200125，电子邮箱：dongheping@sina.com；2 上海国龙医院骨科，3 ICU，上海市 201318)

近年来，高龄(80岁以上)老人髋部骨折特别是股骨粗隆间骨折发病率呈逐年上升趋势。由于高龄患者常伴有严重骨质疏松症及高血压、糖尿病和慢性肺病等基础疾病，其手术耐受力差，术后极易发生并发症，股骨粗隆间骨折后90d死亡率高达12.1%[1-2]。对高龄不稳定型股骨粗隆间骨折以往多主张采用股骨近端抗旋髓内针(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗[3-4]，但其存在髓内钉断裂、松动脱出或髋骨骨折等风险[5-7]。近年来有学者主张采取人工股骨头置换术(femoral head replacement，FHR)治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折[8]，但手术切口较大，肌肉及软组织损伤较多。本研究探讨人工FHR术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床疗效和安全性，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年1月至2016年12月上海市浦东新区浦南医院骨科收治的147例高龄(80岁及以上)不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床资料，纳入标准：(1)治疗时年龄≥80岁；(2)Evens-Jensen分型[9-10]为Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆间骨折；(3)骨折前可以正常行走及生活；(4)严重骨质疏松症；(5)行生物型人工FHR术或PFNA术治疗；(6)术后获得12～18个月随访。排除标准：(1)多脏器功能障碍不能耐受手术者；(2)术前存在髋关节疾病致髋关节功能明显受限者；(3)因其他疾病无法自行下地行走者；(4)髋部病理性骨折者；(5)术后失去随访或因其他疾病死亡者。根据手术方式分为FHR组65例和PFNA组82例，两组患者的性别、年龄、基础疾病、骨折分型及术前Harris评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 FHR组患者采用生物型人工FHR术治疗：采用全麻或腰硬联合麻醉，取健侧卧位，骨盆固定架保持体位。采用髋关节后外侧入路，逐层切开显露骨折部位。切开关节囊，行股骨颈截骨，去除股骨头，粗隆骨折复位并用钢丝环扎固定。用髓腔锉扩大髓腔，根据术前X线片测量及术中实际扩髓情况选择型号合适的生物型加长股骨柄假体，股骨柄保持15°～20°前倾角，置入股骨头试模，复位髋关节。各方向活动关节，无脱位后测量髋关节垂直偏心距、水平偏心距及肢体长度，与术前测量值进行比较，评估效果满意后置入相应股骨柄假体及股骨双极头并复位，缝合外旋肌群及髋关节后方复合体，冲洗后置负压引流管。生物型人工关节由德国 Link 公司提供。

1.2.2 PFNA组患者采用PFNA术治疗：采用全麻或腰硬联合麻醉，麻醉满意后，平卧于牵引床上，患侧髋关节内收内旋15°，C型臂X线机透视下行粗隆间骨折牵引复位。消毒铺无菌巾单，取股骨大粗隆顶点近端纵形切口3～5 cm，钝性分离显露股骨大粗隆顶点，于大粗隆尖和梨状窝前中1/3处用菱形锥钻孔，逐步扩髓，置入长度直径合适的PFNA髓内钉，钉尾平大粗隆尖水平。X线透视下钻入股骨颈螺钉及髋螺钉导针，导针长度位于股骨头下约5 mm，透视侧位及正位位置准确后，置入长度合适的螺旋刀片，并旋紧螺钉，瞄准器引导下置入远端锁定螺钉。逐层关闭切口。PFNA材料由厦门大博公司提供。

1.3 术后处理 两组患者术后均行心电监护及吸氧4～12 h，有心肺脑部疾病或血氧饱和度低者延长吸氧时间，麻醉消退后即进行股四头肌舒展和收缩锻炼；术后当天床旁拍摄骨盆正位及股骨侧位X线片，了解骨折复位及内置入物位置；术后第2天行膝踝关节主动屈伸运动。术后12 h内拔出引流管，皮下注射低分子肝素1 500 U，1 次/d，连续使用10～14 d；术前30 min至2 h、术后24 h使用二代头孢类抗生素预防感染；口服阿伦膦酸钠70 mg治疗骨质疏松，1次/周。FHR组患者术后当天在床上行患髋屈曲、伸直功能锻炼，术后第2天扶拐下地站立、行走，术后2～3周根据情况逐渐独立行走。PFNA 组患者术后1周内在床上行股四头肌肌力及髋膝关节屈伸主动锻炼，1周后扶双拐非负重活动，逐渐过渡至负重活动，术后1个月、3个月及6个月拍摄X线片复查骨折愈合情况，逐渐弃拐行走。

1.4 观察指标及疗效评价 (1)围术期观察指标：包括手术时间、围术期总失血量、术中透视次数、术后下床时间、术后住院时间、患肢完全负重时间、手术切口长度及住院总费用。围术期总失血量[11]=丢失的红细胞容量/术前Hct+自体血回输+异体输血量+隐性失血量+术中失血量+术后引流量。丢失的红细胞容量=术前血容量×(术前Hct-术后Hct)；术前血容量= k1×h+k2×W+k3，其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为kg。男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。(2)术后功能恢复及疗效指标：比较两组患者术前、术后3个月、6个月、12个月髋关节Harris评分[12]及术后12个月采用功能独立评定(Function Independence Measure，FIM)量表对两组患者进行日常生活能力评分[13]。FIM 评分包含运动功能(自理能力、括约肌控制、转移、行走)和认知功能(交流、社会认知)2个维度，共计18个条目，每个条目赋值为1～7分，总分范围18～126分，总分越低依赖程度越高，分数越高独立程度越高。术后12个月评估两组患者髋关节功能优良率[14]：Harris评分91～100分为优，81～90分为良，71～80分为可，≤70分为差。髋关节功能优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(3)术后并发症发生情况：记录术后12～18个月随访期内并发症发生情况，包括切口浅表感染、肺部感染、下肢深静脉血栓、褥疮、泌尿道感染、髋内翻及内固定切出等。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料为正态分布时以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验；计量资料为偏态分布时以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，比较采用Mann-Whitneyu检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 FHR 组手术时间、围术期总失血量、手术切口长度及住院总费用均长于或高于PFNA组(均P<0.05)，但术中透视次数、术后下床时间、术后住院时间及患肢完全负重时间均少于或短于PFNA组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较(x±s)

2.2 两组患者术后髋关节功能指标比较 两组患者Harris评分比较，差异有统计学意义(F组间=7.502，P组间=0.007)，两组患者Harris评分均有随时间变化的趋势(F时间= 3073.926，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=31.788，P交互<0.001)，其中FHR组术后3个月及6个月的Harris评分均高于PFNA组(均P<0.05)。FHR组术后12个月FIM评分及髋关节功能优良率均高于PFNA组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后髋关节功能指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较 FHR组患者术后并发症总发生率低于PFNA组(χ2=7.456，P=0.006)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，多发于老年人特别是80岁以上的高龄老人，后者常合并骨质疏松，骨折后患者长期卧床且并发症多，死亡率高[15]。大多数股骨粗隆间骨折需要手术治疗，常用的手术方式包括髓腔内固定术(Gamma钉、PFNA)、钢板内固定术如动力髋部螺钉和动力髁部螺钉及FHR等[15]。动力髋部螺钉和动力髁部螺钉对骨质条件要求较高，高龄患者的固定效果多不理想[9]。高龄不稳定股骨粗隆间骨折首选PFNA与FHR治疗[16]。PFNA具有微创、稳定可靠、防旋、抗压及抗拉能力强等优点，是伴有骨质疏松症的高龄不稳定股骨粗隆间骨折的首选手术方式[4，17]，但存在髓内钉断裂或松动脱出等风险，治疗失败率(移位、切出、断裂)可达6.4%[5-7，18]。FHR能迅速恢复髋关节功能，但手术切口较大，肌肉软组织破坏及术中失血量较多，主要用于治疗高龄股骨颈骨折，近年来也用作治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折以及股骨粗隆间骨折内固定术失败后的补救措施[19]。

本研究结果显示，FHR组术中透视次数、术后下床时间、术后住院时间及患肢完全负重时间均少于或短于PFNA组，但手术时间、围术期总失血量、手术切口长度及住院总费用均长于或高于PFNA组(均P<0.05)，说明与PFNA术相比，FHR术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折具有术后下床时间和术后住院时间短的优点，但存在住院总费用较高、手术时间长和围术期总失血量大等缺点。本研究中，FHR组术后3个月及6个月的Harris评分均高于PFNA组(均P<0.05)；FHR组术后12个月FIM评分及髋关节功能优良率均高于PFNA组(均P<0.05)，说明FHR术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者术后功能恢复快，疗效佳。本研究结果还显示，两组患者术后并发症经积极对症治疗后均可治愈。但FHR组患者术后并发症总发生率低于PFNA组(P<0.05)，PFNA组3例髋内翻均为轻度，未经特殊处理，对患者生活影响不大；2例内固定切出发生在术后12个月，此时因骨折已经愈合，给予取出内固定材料处理即可达到理想效果。内固定切出与患者重度骨质疏松密切相关[20]，因此，对于合并重度骨质疏松、骨折粉碎的高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者，采用FHR术治疗更有效、安全。

综上所述，FHR术治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者疗效确切，术后髋关节功能恢复快，术后住院时间短，术后并发症发生率低，但住院费用高。对于伴有严重骨质疏松、严重粉碎性骨折、不能长期卧床、内固定失败或自愿接受股骨头置换的高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者，应首选FHR术治疗。