危险因素管理在心脏康复中的作用

郭诗天 孟立平

心血管病是当今世界上排名第一的致死性疾病，我国的病例数达2.9亿。由于人口老龄化的到来，以及人们工作和饮食习惯转变，专家估计20年内心血管病仍会是第1位的致死性疾病[1]。《中国心血管病报告2018》显示，从2005年开始，急性心肌梗死病死率呈现快速上升趋势，尤其是农村地区2013年和2016年大幅超过城市平均水平。在脑血管病方面，2003至2016年，全国病死率呈上升趋势，且农村地区脑血管病病死率高于城市地区。面对心血管病的严峻挑战，除了药物和手术等治疗手段外，治疗前后的预防和康复环节也非常重要。心脏康复和二级预防是指通过运动疗法、教育、营养、职业、心理及社会咨询等综合性医疗手段，使心血管病患者早日回归社、回归家庭、回归职场，获得正常或者接近正常的生活状态[2]。有研究显示，有效的心脏康复，特别是早期床边干预，可以减轻心脏病症状，稳定甚至逆转动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的进程，减少心血管病对患者心理的影响，提升患者的心理、社会和职业适应能力，降低心血管事件的发生率[3]。我们的一项临床研究结果显示，相比于未进行心脏康复的患者，早期心脏康复运动训练对急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者PCI术后的左心室射血分数及预后有明显改善[4]。在心脏康复阶段，也不应局限于传统的运动康复本身，而应拓展至一级和二级预防。进一步控制好影响心血管病患者预后的危险因素（吸烟、高血压、肥胖等）能有效地增加心脏康复的疗效，提升患者的生活质量，并显著改善患者预后[5]。本文就控制吸烟、高血压、肥胖、高脂血症和糖尿病这5个常见心血管危险因素管理在心脏康复中的意义作一综述。

1 戒烟与控烟

吸烟是目前医学界公认的一种导致心血管病的危险因素。烟草中的有害成分主要通过诱导血管功能异常，促进脂质过氧化及调控炎性因子通路等作用促进心血管病的发生、发展。我们过去的研究中详细探讨了吸烟增加心力衰竭、高血压、冠心病、心肌病、心律失常等疾病发病率和病死率及其可能的机制[6]。过去的一项研究结果表明，吸烟者的心血管病死亡风险较非吸烟者高出1.57倍。更有参考价值的是，当吸烟者戒烟或者离开吸烟环境1年以后，其死亡风险可明显下降37%[7]。同期的研究结果还显示，对于吸烟人群来讲，戒烟可显著降低冠心病的远期死亡风险，远高于其他二级预防措施中的任何一项β受体阻滞剂降低23%，他汀类降低29%，阿司匹林降低15%，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物降低23%[8]。同时，戒烟还可以降低44%的介入术后心血管死亡相对风险，降低75%的冠状动脉旁路移植术后心血管死亡相对风险以及8%的心脏骤停风险[9]。我国2012版《心血管病患者戒烟处方中国专家共识》中明确指出，戒烟可以显著降低心血管病的发病和死亡风险，其长期获益高于目前常用的冠心病二级预防药物，如他汀类药物。虽然目前尚没有专门针对烟草对心脏康复患者这一特定人群危害的研究，但基于吸烟对心血管病发病率和病死率的影响，对进行心脏康复的患者开具戒烟处方，可以有效地增加康复效果，改善患者的预后和生活质量。根据我们以往的经验，在对心脏康复患者开具戒烟处方之前，首先要评估患者的吸烟情况，根据患者的烟草依赖程度，特别是尼古丁依赖量表（fagerstrom test for nicotine dependence，FTND）＞4分的严重烟草依赖患者，需要通过畅沛等戒烟药物的辅助治疗，以及持续性的心理支持治疗[10]。

戒烟是一个社会问题。控烟工作的侧重点，有呼吁戒烟的成分，但更多的是，要关注公共场所禁烟，减少吸烟者对不希望被动吸烟人群的不良影响。我国现有3.5亿吸烟大军，但更有7.4亿被动吸二手烟的受害者，另外，三手烟的影响也不容忽视。对于医疗健康机构来说，要积极推广戒烟服务，广泛开展简短戒烟干预服务，推行首诊询问吸烟史制度，要规范戒烟门诊，带头开展控烟健康科普，提高公众对烟草危害的知晓率，要持续推广12320卫生热线戒烟服务和4008085531、4008885531专业戒烟热线。

2 高血压及其并发症的管理

高血压是最常见的一种慢性疾病，也是心脑血管病的主要危险因素，其相关的并发症不仅致残率、致死率高，而且会给家庭和社会造成沉重的经济负担。《中国心血管病报告2018》显示，近年来我国高血压患病率一直处于上升阶段，截至2018年，23%的国人有高血压，患病率呈上升趋势，全国共有高血压患者2.7亿，治疗控制率为37.5%。有效控制高血压可显著改善患者的生活质量，减少脑卒中及心血管病事件的发生率，降低疾病的经济负担。但在我国，未有效控制的高血压人群还有60%。另外，中国高血压患者还有“高钠、高同型半胱氨酸、高体重指数、高危险分层”和“低钾、低叶酸、低肾素、低镁”的“四高四低”特点[11]。

对于有高血压的心脏康复患者，控制高血压的药物处方和运动处方是心脏康复中必不可少的项目。高血压康复的建议：（1）适度减肥：年轻患者的血压增高，其中一个重要原因就是超重或肥胖。（2）坚持运动：运动量少则达不到防治疾病的效果，运动量过大也有心血管风险，只有长期坚持有氧运动才对心血管有利。最好坚持每天做30min以上的有氧运动，如散步、慢跑、游泳，避免举重等无氧运动。（3）控制情绪。（4）坚持补充营养：高血压是心脑血管病最主要的危险因素。对于高血压病患者来说，除了保持健康的生活方式外，还应适量补充营养素来改善体质、降低心血管病的发生风险。

对于早期高血压患者，我们推荐使用运动处方和饮食（营养）处方以改善患者的心血管功能。运动不仅可以调节自主神经系统，提高迷走神经系统张力，降低交感神经的兴奋性，促进外周血管舒张，缓解小动脉痉挛，从而降低外周血管阻力，有效降低血压[12]；同时，有效运动还可以增加心房利钠肽水平，通过汗液和尿液增加水钠的排泄，从而减少血容量，起到降压的效果[13]。有学者的研究结果显示，运用心肺运动试验定量评估患者所能耐受的运动量，用个体化的运动处方治疗高血压患者，可显著降低患者的血压并维持血压稳定[14]。饮食（营养）处方主要是降盐，控制饮食的总量和能量，保持合适的体重，这对于盐敏感性的国人高血压患者尤为重要。

另一方面，控制血压可以减少脑卒中、心力衰竭、冠心病以及终末期肾病的发生率，能有效地增加心脏康复的疗效，改善患者的预后。因此，通过药物处方、运动处方和饮食（营养）处方相结合的方式，全面有效地控制血压是心脏康复的重要措施之一。

3 糖尿病及其并发症的管理

过去的一项对心血管病住院患者的调查研究发现，所有心血管病患者中有24%的患者糖调节功能受损，其中53%的冠心病患者合并有糖耐量异常[15]。糖尿病既是冠心病的重要危险因素，也可以独立地对患者的机体造成损伤。“共同土壤学说”是近年来医学界对糖尿病等慢性疾病发病机制最重要的认识，这一观点认为糖尿病和冠心病具有共同的致病机制，即过度的氧化应激导致多器官持久的慢性炎症。同时，胰岛素抵抗导致的高血糖对这种反应有累积效应，可对患者造成进一步的危害。糖尿病患者在心肌缺血时，葡萄糖转化为游离脂肪酸，其利用率下降，且脂肪酸氧化产能效率低于葡萄糖。同样，由于葡萄糖代谢利用率低，大部分葡萄糖被转化为氧化游离脂肪酸，大大降低了机械效能，最终引起不可逆性的心肌损伤，甚至造成脑血管伤害[16]。因此，对于心脏康复患者，有效控制血糖是康复治疗中必不可少的一项。

糖尿病患者参与运动康复项目的目标包括：（1）使血糖水平正常化；（2）减少糖尿病的并发症；（3）控制体重；（4）将日常的体育活动融入其生活方式之中。

目前对于合并有糖尿病的心脏康复患者，主要是通过药物处方和运动处方来控制患者的血糖，当然，还包括饮食（营养）处方。选择运动方式的要点包括：避免或限制高冲击力的运动以减少肌肉骨骼损伤发生的危险；合并神经病变的患者不能从事可产生剧烈震动或引起血压明显升高的运动；对老年患者及长期罹患糖尿病者并不适合使用杠铃这样的高阻力运动；几乎所有的糖尿病患者都可以进行中等强度的力量训练。

以前的临床和实践结果显示，在心脏康复的过程中开具合理的运动处方，可以平稳、有效地控制糖尿病患者糖化血红蛋白水平，这可能与运动增加组织细胞胰岛素受体数量和结合力、改善受体酶活性相关[17]。合理的运动处方可以显著改善心脏功能，降低灌注缺损，抵消ST段抑制，从而增加心脏灌注量。同时，康复训练中的运动处方还可以增加侧支血管的开通率和使用率，增加心脏供血。通过这几个方面的促进作用，运动处方可显著改善患者心肌功能，提高冠心病合并糖尿病患者血液中葡萄糖的转换效率，最终降低患者的血糖水平。因此，康复运动处方是一项既有利于降低血糖，又具有心血管保护作用的非药物治疗手段。同时，对于血糖较高，仅仅依靠运动处方无法达到理想的降糖效果时，还是需要控制饮食热量和合理应用降糖药物将血糖控制在正常范围。

4 肥胖和超重管理

过去40年来，全球范围内肥胖和超重的患病率日趋增加，预计到2025年，全球约有20%的成年人处于肥胖状态[18]。肥胖人群的比例日趋增加导致了心血管病和其他代谢性疾病的快速增加。目前，研究者已经明确把肥胖和超重作为心血管病的危险因素之一。长期的肥胖负荷将引发脂肪组织处于慢性低水平的炎症状态，并涉及到部分脂肪因子失调，最终直接导致心肌细胞和血管内皮细胞损伤。此外，来源于脂肪组织的促炎症细胞因子及其所引起的交感神经高反应性，通常会导致机体发生一系列的功能和结构上的慢性适应性改变，而这些改变对心脏和大血管来讲往往是有害的。

任何肥胖和超重患者均需减肥。主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物治疗。研究表明，要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小。减肥的目标是至少使体重持久降低5%～15%。（1）饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于25≤BMI≤30mg/m2者，给予1 200kcal/d低热量饮食，使体重控制在合适的范围之内。（2）运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度的体力活动30min，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。（3）减肥药物：如西布曲明可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重。常规用药量是5～15mg/d。奥利司他可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次 120mg，3 次 /d。

控制体重，减少肥胖也是我们对心血管病患者进行心脏康复的重要目标之一。“腰围”是一个反映向心性肥胖程度的重要指标。雷洪强等[19]通过收集和随访147例进行心脏康复的肥胖患者，发现在进行积极的心脏康复的同时，患者腰围的减少与心脏损害的降低呈正相关。同时，Turkbey等[20]通过研究5 098例参与心脏康复患者的左心室功能和肥胖的关系，发现左心室射血分数等反应心脏功能的指标与肥胖指标呈负相关。因此，控制体重，减少肥胖可以加强心脏康复疗效。

5 高脂血症的管理

高脂血症是指由于机体脂类摄入过多，或者体内脂类代谢紊乱，所导致的血液中脂质水平升高，并由此引起一系列病理生理表现的一种疾病状态。高脂血症时，机体血清中的甘油三酯（triglyceride，TG）、胆固醇（total cholesterol，TC）、超低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）升高，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）降低，其中高 TG 血症和高TC血症与冠心病的发生密切相关。近年来，随着人们工作习惯以及饮食习惯的改变，高脂血症的发生率越来越高。高脂血症患者血液中TG和TC水平升高，心肌细胞摄入的脂肪酸也会随之增加，脂肪酸的利用也会增多，心肌摄取的脂肪酸超过其氧化能力，多余的脂肪酸会以TG的形式储存在心肌细胞中，最终引起心肌脂肪变性[21]。目前已有大量的研究表明，高脂血症可引发许多疾病，与心肌梗死、心脏性猝死、脂肪肝、糖尿病、高血压等的发病有着密切关系，是形成冠心病的主要因素之一。1984年发表的历时36年的美国Framingham心脏研究显示，血清TC水平与冠心病事件呈显著正相关，TC水平每升高1%，冠心病事件风险增加2%，TC降低1%，急性心肌梗死减少2%[22]。与此研究结果相类似，美国的MRFIT研究纳入了36万多例患者，10.5年的随访结果显示，TC水平每降低1%，冠心病死亡危险降低2%[23]。

大部分心血管病患者往往伴有血脂异常。随着近年来关于心肌的脂毒性越来越受重视，有证据表明，如果过多的脂质及其中间代谢产物在心肌内聚集会造成心肌脂毒性，心肌脂毒性可以造成心肌胰岛素抵抗、心肌细胞凋亡和心脏收缩功能障碍[24]。伴随肥胖的高脂血症往往会造成心肌细胞内多余的脂肪酸以TG的形式贮存，一部分TG则代谢为甘油二脂、神经酰胺、长链脂酰辅酶A和脂酰肉碱等中间代谢物，最终造成心肌细胞的不可逆损伤[25]。

在进行心脏康复的同时，通过控制饮食和服用他汀类药物，不仅能降低血脂对全身其他器官的影响，减少肥胖，最重要的是可以减少LDL等有害血脂成分对心肌细胞的损伤，进一步提高心脏康复的疗效。

6 展望

近年来，随着心脏康复理念的深入人心和五大处方（运动处方、药物处方、心理处方、营养处方、戒烟处方）的逐渐推广，心脏康复的模式已经从原来单纯的术后运动康复，发展到现在的以患者为中心的全方位康复模式。我们在临床研究中发现，相比于传统的心脏运动康复，综合UMC St RAdboud医学院、荷兰Avans大学及香港伊利沙伯医院的最新心脏康复理念，可以为患者提供全面、早期、个体化的新型心脏康复方案，可以最大限度地保护AMI患者的心脏功能，切实改善AMI患者的预后[4]。在心脏康复的同时，进一步通过戒烟、控制体重、控制血压、控制血糖、控制血脂等方法降低心血管危险因素，能够大大地提高心脏康复的效益，改善患者的生活质量以及长期预后。