癌症患者焦虑、抑郁的研究进展：脆弱期筛查及症状管理

张琪然，蔡春凤，万永慧

（1 武汉大学健康学院,湖北武汉,430071;2 武汉大学人民医院肿瘤I 科,湖北武汉,430060）

癌症患病率在全球范围内持续增长，统计资料显示［1］，中国每年新发癌症病例达429 万，占全球新发病例的20%，死亡281 万例。癌症患者极容易产生心理困扰，影响最明显的心理困扰表现为焦虑和抑郁。癌症伴随的焦虑、抑郁状态，未经治疗可能导致抗癌决策受阻，治疗依从性差，疾病恢复时间延长，患者生活质量下降［2］。一项Meta分析显示［3］，无论癌症发展到哪个阶段，无论是在治愈性治疗还是在姑息性治疗中，焦虑和抑郁分别影响10%和20%的癌症患者。近10年来肿瘤心理学研究已经证明［4-6］，对癌症患者常见的心理困扰进行干预的有效性，无论疾病的预后或结局如何，都能显著减轻癌症患者的痛苦，改善生活质量。尽管人们普遍认为心理社会护理是高质量癌症护理的重要组成部分，但在繁忙的癌症治疗中，焦虑、抑郁往往会被忽略，其对患者的影响也被低估，癌症患者对心理社会护理的需求仍未得到充分满足［7］。由于癌症患者焦虑、抑郁往往未被充分检测到，因此使用有效、可靠和客观的措施对所有癌症患者进行常规心理困扰筛查得到了国际认可。目前，国外有一些关于癌症患者焦虑、抑郁脆弱期筛查和症状管理的标准路径，而国内在这方面的研究尚不多。本文对国外癌症患者焦虑、抑郁脆弱期的筛查及症状管理进行综述，为未来国内研究者建立癌症患者心理健康的干预提供理论依据，现报道如下。

1 脆弱期筛查

加拿大肿瘤心理协会（Canadian Association of Psychosocial Oncology，CAPO）和抗癌协会建议在癌症患者的脆弱期，即初步诊断及治疗初期、常规治疗期间、治疗结束期、晚期或临终期、幸存期，对患者进行焦虑、抑郁等心理困扰的筛查［8］。

1.1 初步诊断及治疗初期

癌症初步诊断后对患者心理健康状况的评估是以后心理调整的最佳预测指标［4］。GRANEK等［4］的研究显示，新诊断的癌症患者抑郁症患病率为12.9%～16.5%，焦虑症患病率为19.0%～22%，抑郁症的诊断可预测12个月随访的癌症死亡率、较差的生活满意度和持续性抑郁症。虽然人们希望对癌症的诊断和治疗保持积极的态度，但对许多癌症患者来说，它是一种与遭受身体攻击、事故或自然灾害无关的创伤。患者会经历侵入性的想法、怀疑、逃避、失眠、恐惧和生理上的过度兴奋。他们日常的工作或家庭活动突然被不断出现的疾病信息及一系列医生、手术、抽血、化疗和放疗的预约所取代。在诊断和治疗初期，急性应激障碍或创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）一词最能描述所发生的心理问题［9］。在一项乳腺癌患者的研究中，5%～10%的患者符合PTSD的诊断标准［10］。SEIB等［11］研究发现，高达50%的乳腺癌女性患者在确诊后1年内被诊断为焦虑症或和抑郁症，在5年内降至15%。研究表明［11-12］，癌症治疗的急性期抑郁症患病率最高。

1.2 常规治疗期

治疗期间，较少有临床医生能很好地认识到一些常规化疗药物、激素剥夺治疗、新型免疫疗法和靶向药物、放射治疗和癌症手术的神经精神效应［13］。如与未接受化疗的患者相比，接受化疗的癌症患者更容易患抑郁症［14］，特别是以紫杉烷为基础的化疗，并且可能持续到化疗后2年［15］，化疗常见的物理副作用，如呕吐、脱发、黏膜炎、周围神经病变，可能是慢性心理应激源。THOMAS等［16］研究发现，接受雄激素剥夺治疗的前列腺癌患者出现抑郁的可能性是正常人的3 倍，他认为在考虑使用雄激素剥夺治疗时，治疗医师应考虑抑郁的副作用，并筛查患者的抑郁情况；MCCARTER等［17］研究发现，大约有1/5 接受头颈癌放疗的患者会出现抑郁症状，原因可能是在治疗过程中有些患者会出现甲状腺功能减退，而在下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT 轴）的调节方面，抑郁和甲状腺功能之间存在明显的联系［18］；RAZA等［19］研究表明，无论是作为癌症预防还是治疗，患者在子宫切除术后，都与长期增加的焦虑症和抑郁症风险有关。

1.3 治疗结束期

门诊、影像和治疗等各种紧张的预约安排，会推迟患者对癌症诊断的心理调整时间，这被看作是一种拒绝接受的自我保护形式［20］。一旦手术或治疗的阶段结束，回归正常或者试图建立一个“新常态”是心理困扰的重要来源。此时，患者可能开始考虑癌症对自身的生命威胁，并且要适应长期的身体变化，从而导致焦虑症或和抑郁症的出现。另外，对一些患者来说，癌症治疗的结束可能代表常规支持“安全网”的突然丧失，这种被忽视感和复发恐惧可能会增加其焦虑和抑郁水平［21］。

1.4 临终期或晚期

MITCHELL等［3］的Meta分析结果显示，与预期相反，癌症患者临终关怀期间的焦虑症和抑郁症的估计患病率（分别为10%和25%）与非姑息治疗环境无差异。焦虑和抑郁症状发生在生命最后3个月的可能性是死亡前1年的3 倍［22］。临终阶段患者的痛苦可能包括死亡焦虑、失去重要角色、孤立感和对过去的遗憾。大约10%～25%的晚期癌症患者出现渴望加速死亡、丧失尊严和意志消沉等心理上的相关症状［23-25］。虽然焦虑和抑郁是姑息治疗中最常见的精神合并症，但往往诊断不足，因为人们普遍认为，癌症患者的焦虑和抑郁是一种对无法治愈的疾病的一种自然的、可以理解的反应，这可能会延迟甚至阻止其适当的治疗［26］。

1.5 幸存期

确诊后存活超过5年的癌症患者被称为癌症幸存者，即使这些患者已经适应这种身份，仍然容易受到焦虑、抑郁等心理困扰的影响［27］。一项Meta分析显示［28］，癌症幸存者焦虑症的患病率（18%）明显高于健康对照组，并且持续长达10年。KOCH等［29］研究显示，17%的乳腺癌长期幸存者被报告有显著的复发恐惧，并且与抑郁症和低生活质量有关。现在越来越多的临床医生认识到，对于许多幸存者来说，他们的癌症经历并不会随着治疗的结束而结束。他们都有挥之不去的问题，会影响他们生活的方方面面。这些问题涉及的范围很广:身体上的（疼痛、疲劳、泌尿或肠道问题、性功能障碍）、心理上的（对复发的恐惧、身体形象困扰）、社交上的（失业、人际关系的改变）、生存上的（自我或自尊的丧失、生活意义和目的的改变）、经济上的担忧等。癌症的长期幸存者不仅有罹患新发或复发癌症的风险，而且还可能出现诸如心脏病、骨质疏松症、糖尿病等新发病［8］。

2 症状管理模式

目前，国际医学界开始越来越多地研究关注癌症患者心理困扰的筛查及干预的管理方案。国际精神肿瘤协会（the international psycho-oncology society，IPOS）将心理困扰（包括焦虑、抑郁）程度列为癌症患者第6个常规检查的生命体征［7］。澳大利亚和美国等［8，30］发达国家已经为癌症患者焦虑、抑郁等心理困扰的心理治疗和支持治疗制订了若干临床路径，就人员配备、时间安排和干预的潜在内容提供指导，以促进实施到日常实践中。按照路径对癌症患者焦虑、抑郁症状进行筛查，根据患者症状的严重程度对其实施阶梯护理（stepped care）。总结阶梯护理主要分为4个步骤：普遍护理—最小到轻微的焦虑/抑郁；支持性护理—轻度到中度焦虑/抑郁；长期护理—中度焦虑/抑郁；专科护理—中度到重度焦虑/抑郁。对最小到轻微的焦虑/抑郁的普遍护理，建议由治疗医生或全科医生及其他受过适当培训的医务人员（如肿瘤科护士），通过教育（面对面和在线）和简短情感支持来干预，干预时间为2～4周，如果效果不佳转入下一步。对于轻度到中度的焦虑或抑郁，使用电话求助热线和同伴支持小组或团体治疗，建议由治疗医生或全科医生及其他受过适当培训的医务人员（如肿瘤科护士）实施，干预时间为6～8周，如果效果不佳转入下一步。确诊为中度焦虑或抑郁的癌症患者，可实施面对面或在线应对技能培训（如问题解决方法、放松技巧、压力管理、沟通技巧）、面对面或在线心理治疗（如认知行为治疗、人际关系治疗，支持性表达治疗）、正念、药物治疗，建议干预由全科医生、心理学专家、精神病学专家、其他受过适当培训的医务人员（如肿瘤科护士）实施，干预时间为10～12周，如果效果不佳转入下一步。对于重度焦虑或抑郁患者，由心理学专家和精神病学专家实施面对面或在线心理治疗（如认知行为治疗、人际关系治疗、支持性表达治疗）、药物治疗，干预时间为12～24周。晚期患者可能更容易受益于那些有助于处理存在主义担忧和对死亡的恐惧的方法，如正念训练、接受和承诺疗法以及支持性表达心理疗法。阶梯护理为未从低强度干预中受益的患者，提供了更高强度的干预措施。研究显示［31］，阶梯护理能够有效加速癌症患者焦虑、抑郁等心理困扰的康复。

3 筛查及症状管理的研究现况

癌症患者的高心理发病率得到了很好的证明，焦虑、抑郁等心理困扰的筛查及症状管理的临床路径也越来越多地应用于医疗机构，并广泛地被国际上的医疗体系推荐为一种质量改进形式［32］。但由于定期筛查所花费的大量时间和成本，在癌症环境中进行心理困扰筛查的益处也在国际上引起了争论。筛查的最大障碍是提供适当的后续服务，调查显示只有约1/3的患者在阳性筛查后接受治疗［7］，似乎在孤立的情况下，筛查不足以影响患者的预后。学者们研究认为［4、32］，癌症患者焦虑、抑郁等心理困扰的临床路径实施的障碍主要有以下5 点：所有权不明确;缺乏资源和责任;缺乏教育和培训;患者不愿获得支持;没有很好的与肿瘤学科以外的健康服务整合。因此，不能将筛查与后续服务孤立考虑，应该积极响应患者的需要，临床路径的实施应确保团队的所有权、领导的认可、患者和卫生专业人员的教育和培训策略，以及加强学科间的合作将这一路径融入现有的癌症服务当中。

4 小结与启示

焦虑、抑郁是癌症患者常见的心理困扰，一些欧美国家已经为癌症患者焦虑、抑郁等心理困扰的管理制订了若干临床路径。建议在癌症患者的脆弱期对患者进行筛查，并根据筛查结果对患者实施阶梯护理，阶梯护理能有效缓解癌症患者焦虑、抑郁症状并能加速其康复。在国际上，癌症患者焦虑、抑郁筛查及症状管理已被证明是可接受和可行的，然而，对其有效性的评估结果仍然喜忧参半，其标准还需要在实践过程中不断地完善。目前，针对癌症患者焦虑、抑郁的管理尚未在国内广泛开展研究，其在我国癌症患者中的有效性有待进一步验证。为了促进我国癌症患者焦虑、抑郁脆弱期的筛查和症状管理，现提出以下几点建议：①鉴于国内癌症患者对焦虑、抑郁的知晓率较低，在进行筛查前应加强患者健康宣教，解释筛查焦虑、抑郁的重要性，减少与心理健康问题有关的耻辱感，以增加其对筛查的接受性。②考虑到肿瘤科医护人员对精神疾病知识的相对匮乏，在对专业人员进行培训的同时，可加强与精神科及其他相关科室的学科合作，确保工作效率。③为了更好地将筛查与后续治疗紧密衔接，可考虑将癌症患者焦虑、抑郁的管理纳入现有的医疗系统，包括医院电子系统和癌症服务政策等。④我国可针对癌症患者焦虑、抑郁等心理困扰的管理系统和流程还未形成，可以在借鉴国外实践经验的基础上探索符合我国国情的规范化癌症患者焦虑、抑郁管理规则，以期为癌症患者焦虑、抑郁脆弱期筛查及症状管理提供常规的临床路径。