医疗行业相关利益者的矛盾分析及对策建议

□吴慧琴 贾婷妮 杜 甜

医疗改革的目的是公立医院回归医疗服务公益性，促进医疗服务质量和水平提升，逐步满足人民群众日益增长的医疗服务需求，有效控制医疗费用不合理增长，真正缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。为了实行医改目标，国家出台一系列相关政策及配套制度措施，这些政策和制度的落实，为推进医疗改革发挥了重要作用。但在医改过程中也出现了医药、医保、医疗机构等相关部门之间各种矛盾叠加，导致了医生、病人都产生一些不满情绪，影响医疗行业健康发展。分析医疗行业各利益相关者的矛盾根源，实施有效措施，顺利实现医改目标，全面建设小康社会。

一、医疗行业相关利益者的矛盾分析

（一）医疗保险机构与医疗机构之间的矛盾分析

1.医保付费制度引发的矛盾

医保政策的合理性对医疗服务行为的引领作用非常明显。病人现在门诊看病除了慢性病按照一定比例报销外，其余都是自费，病人只有住了院才能享受医保政策按照一定比例报销。医保政策不关注门诊看病报销问题，所以引发患者和医生逆向选择，小病大养，导致住院率大幅上升，引发了过度治疗，同时也浪费了有效宝贵的医保经费，无论对患者还是医保都产生了不利的影响。进而导致三甲医院住院床位紧张，出现“一床难求”的现象。

上述问题主要是医保付费制度导致的。医保的管理从个人定额管理，到总额预付管理及现在开展的按病种付费，即打包支付，超出部分医疗机构自负。其实这样的管理虽然简单、省事，有利于控制费用，但不太科学，也是不切合实际的，实际效果并不好。

医保总额预付制，是医疗保险机构根据医疗机构在上一年度实际发生医保费用总额，并在此基础上来进行增减，也就是说，上一年没有用完，就意味着下一年度医保的总额将会减少，这就促使医保总额没有用完的医院，突击使用医保经费，以维持下一年度的医保总额，这种付费制度在一定程度上加剧了医保经费的不足。

2.医疗保险机构双面管理引发的矛盾

医疗保险管理部门一方面限制医保预算总额，另一方面又不准推诿拒收病人，从而将医保经费不足的矛盾，下放到医院和医生身上。每年年末，是一些医院最难熬的时候，因为医保的预算总额用完了，如果超出预算总额医保机构是不会支付总额以外费用的，医疗机构要自己承担这笔费用。而不得不找各种理由，不收或者少收病人。面对病人有病不能住院，要住就只能自费住院，势必会引起投诉，因此，医生只有选择自己掏腰包首先给病人治病，长久以往，医生也难以承受。

医保经费的不足和人民群众对医疗需求日益增长的矛盾是问题的根源，我们深知，要管好医保是一件不容易的事情，但是，如果管到病人有病不能住院，这也就暴露出医保经费管理上的问题。

3.医疗保障发展不平衡和不充分引发的矛盾

目前医保病人种类繁多，即：省医保、市医保、铁路医保、城乡居民医保、公费医疗等等，不仅全国医保病人使用医保目录和病人报销比例各不相同，一个省或一个市享受的医保待遇也不同，医疗待遇分配不公，这就是不同制度之间、不同地区之间、不同人群之间，在保障范围、保障水平、保障服务等方面依然存在不平衡、不充分的矛盾。病人产生一种不平衡心里。病人看病正常应该“因病施治”，但现在医保病人“因保施治”。进而给医生也带来很大负担，即医生除了给病人看好病外、还要考虑病人种类、熟悉各种医保目录、病人用药、检查是否在医保目录范围内、还要给医保病人算账确认医保病人是否有钱、医保资金是否有结余等等。医生、病人都产生一些不满情绪。

4.医疗保险机构与医疗机构在新的诊疗项目、新技术对接方面之间的矛盾

医疗机构增加了新的诊疗项目、新技术后通过向发改委、卫生健康委员会进行申报申批后就可以增加收费代码进行收费，但新的诊疗项目、新技术项目需要与医保目录对应，但在对应过程中有时会产生一些分歧，很长一段时间对应不上，病人计不了费影响出院，进而病人产生不满意情绪，投诉增加。

（二）政府部门与医疗机构之间的矛盾分析

1.医疗服务的“公益性”与财政政策支持不足之间的矛盾

一方面，政府医改强调公立医院医疗服务的“公益性”，让公立医院高举“救死扶伤”旗帜为病人服务；另一方面，医院在“救死扶伤”为病人进行医疗服务过程中，经常会产生一些无名氏及一些特殊原因无人负担医药费的情况，但公立医院必要的财政支持始终没能落实到位。

改革中推出的一系列举措，如：取消药品加成、医院大型设备检查降价、压缩公立医院中特需医疗的比例在10%以下、各医院间检验、影像检查互认、取消点名手术费等，医疗机构收入由政府投入、药品加成、医疗服务收入三条线变为政府投入、医疗服务收入两条线。如果政府不同时增加投入，医院为了生存仍要寻找新的补偿途径，为弥补降价造成的经济损失而选择增加数量，其结果会使医院经费补偿不足的矛盾更加激化，不仅会挫伤公立医院发展的积极性，更难以解决百姓看病贵和看病难的问题，还会削弱已经形成并日益增长的高端医疗消费市场，致使更多的公众对公立医院和政府不满。

系列医改措施显现历史积淀深层次矛盾。大型公立医院现有大批陈旧甚至是破旧的房屋、设备需要维修、更新，高水平人才的待遇难以维持，一些大医院背负着大量贷款和债务等，这些问题都需要在经费不断增长的同时逐步加以解决，如果没有适当增加财政投入，医院内部稳定将成为最大的问题。

2.公立医院医疗服务项目政府指导价与医院购买消耗品市场定价之间的矛盾

社会上的各种服务收费价格、人员工资等，都在随着市场变化、价格指数变化、GDP 增长等方面不断进行调整，但公立医院医疗服务项目价格实行的是政府指导价，山西省级公立医院现在医疗服务收费价格执行的是山西省省级公立医院医疗服务项目价格（2017 版）。山西省从2005年至2017年医疗服务项目价格调整了一次，调整迟缓。2017年主要取消药品加成后进行的调整，调整原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，即把取消药品加成的部分通过调整医疗服务价格来进行补偿。医院购进的药品、耗材等各种消耗成本实行的是市场定价。

公立医院医疗服务项目价格实行的是政府指导价与医院购买的药品、耗材等各种消耗成本实行的是市场定价之间的矛盾，导致医疗收入与医疗支出不配比，出现倒挂现象。

（三）主管部门与医疗机构之间的矛盾分析

随着人社部发［2017］15 号《人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉的通知》和晋人社厅发［2017］23 号≤关于将36 种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知≥≤关于规范部分价格昂贵医保药品使用管理的通知≥的发布，医保部门把36 种高价药品纳入了医保报销，门诊大额疾病（门诊慢性病）实行门诊、药店定点供药管理。这是许多大病患者翘首以盼的大好事，医保给病人带来了福音，现在门诊慢性病人不断增加使门诊药费增加，药占比增加，这与国家卫生计生委要求药占比控制在30%以下作为医改重要的考核指标发生矛盾。许多地区的卫生部门对医院“药占比”控制立下了军令状，如果哪家医院的“药占比”控制不到30%以下，医院就要通报、医院院长要进行问责。在这种情况下，最后把矛盾都指向医院，医院处于举步维艰的地步。

1.考核药占比与合理用药引发的矛盾

药占比30%作为医改重要的考核指标，药占比考核目的是控制医院用药，出发点是好的。现在实行分级诊疗后三甲医院主要收治急危重、疑难病人，所以不同医院一刀切30%不合理，应该区分不同等级医院分类制定。许多医院简单粗暴考核科室，药占比考核引发了合理用药的问题。由于药占比计算只扣除了中草药，卫材没有扣除，各地的医疗收费价格定价也不一致，导致医生为了降低药占比，多开检查，多做治疗，让患者到药店取药，导致患者投诉增加，患者个人自付比例下降，但个人自付的绝对值提高了，所以患者真正医疗费用负担并没有有效降低。

2.考核耗材比与医疗质量引发的矛盾

百元医疗收入卫生材料费用控制在20 元以下，初期医改在考核药占比时，没有扣除耗材，刺激了使用科室多用价格高的耗材降低药占比，导致了药占比下去了，耗材比上来了，摁下葫芦起了瓢，目前加大了耗材比考核力度，出现了为了控制耗材比，各家医院采取了很多措施，但是引发了医生的不满，担心医疗质量安全，出现推诿病人现象，关键是没有解决医务人员正向价值补偿。

3.考核耗材比与新技术项目引发的矛盾

2017年11月10日国家发展改革委公布《关于全面深化价格机制改革的意见》，对未来三年价格改革进行了系统谋划和全面部署。意见中提出要“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格”。加快新增医疗服务价格项目受理审核，促进医疗新技术研发应用。由于技术进步、卫生材料产品升级、进口卫材份额加大，人民对医疗质量需求提高等多种因素导致耗材供给旺盛。三级甲等医院重、危病人多更需要新技术、新的进口卫材份额加大，所以考核医院耗材比与新技术项目之间产生了矛盾。

4.医疗收入增长限额与国家有关政策不谐调引发的矛盾

每年主管部门对医疗机构考核的医疗收入增长不能大于10%，但是国家要提高医务人员的待遇多劳多得、优绩优酬，二者产生矛盾。

国家考核医院要求医疗收入增长指标不能超过10%，但医疗收入增长有许多原因，上级主管部门在考核时要区分医疗收入增长大于10%的原因，是工作量增加还是工作量没有增加而收入增加，不能一刀切来对待。

医院是经济体，是差额事业单位，财政补助占医院收入很少一部分。因为随着医疗环境的改善，医疗科技的进步，医务人员待遇的提高，医院的成本消化压力巨大，原来的三个收入渠道，变成两个收入渠道，即医疗收入和财政补助收入，医保控费，医院收入遇到“天花板”，财政补助不能足额弥补，更加速了对收入的驱动。

二、解决医疗行业矛盾的对策建议

顺利实现医改目标，要从大医改与大健康来构想。医改必须首先跳出“与疾病无休止的抗争”这个误区，不能仅仅停留在医疗（治病）卫生体制的改革，而应该从大医改与大健康来构想，放大医改的范围，并从大处着眼，从战略的高度对现代生物医学模式和目标方向进行反思，重新考量保健养生、医疗卫生和医德厚生在医改中各自的地位和重要性，构建包括环境健康、饮食健康、精神心里健康以及优生优育和健康行为等在内的“大健康”保证系统或民生服务体系。在大医改与大健康构想的指导下，采取具体实施措施。

（一）政府部门发挥引导作用

一是政府部门充分认识到政府是改革的主导者，在进行医改时，指导医疗、医药、医保三医联动，相互衔接，不要把矛盾最后都指向医疗机构。二是理清医保与医疗机构之间的关系，引导医保与医疗机构双方拥有合同执行的公平起点。三是政府要健全公立医院相关的必要的财政支持政策，发挥公立医院医疗服务的“公益性”，为全面建设小康社会奠定基础。

（二）全面建立医疗保障体系

把解决这些不平衡、不充分的矛盾，作为全面建成医疗保障体系的着力点和工作重心。把基本医疗保险为主体与多层次医疗保障协调发展起来，真正形成一个具有立体性、多层次性、有机性的医疗保障体系，健全完善统一的医疗保障公共服务平台，为人民群众提供更加公平、便捷、优质的医疗保障服务，而不仅仅是一个“单打独斗”“孤立无援”的基本保障制度。

（三）医保政策结合实际并适当调整

各项医改政策制定，要深入调查研究，多听医院管理一线的建议，医院管理者积极主动参与，结合不同医院类别，制定差异性的药占比、耗占比，使各项指标制定更加科学合理；不断提高新技术、新业务在临床中的应用，更好的满足人民群众对日益增长医疗服务的需求；上级主管部门在考核时要区分医疗收入增长大于10%的原因，是工作量增加还是工作量没有增加而收入增加，不能一刀切来对待；在保证医疗质量的前提下对合理用药进行考核更科学合理。

医保政策在报销方面应该根据实际情况有所调整，即从住院报销的思维，转化为向门诊倾斜，将门诊就诊费用报销与住院趋同，这样就可以大大引导患者门诊就医，通过患者的选择对引导住院进行有效的约束。缓解三甲医院“住院难”的问题。这样一方面有利于解决“住院难”的问题，另一方面也有利于控制医疗费用过度增长即“看病贵”的问题。

（四）合理控制与调整医疗服务行为

一是动态调整公立医院医疗服务所为而不是动态提价，主要从“三个方面进行，即项目调整、定价形式调整、定价方式进行调整”。但价格仍然制约医院的发展，国家可以考虑根据价格指数变化对公立医院医疗机构服务项目价格进行动态调整，把价格调整也列入到发改委的动态调整中去。二是源头上控制药品价格及耗材价格。药品价格及耗材价格，医院作为终端，虽然医生具有垄断促销作用，但是价格问题并不是医院所能控制的，都是政府部门制定的，所以为了把控医疗费用，国家应该从源头上控制药品价格及耗材价格。