种植体修复前失败的原因分析

谷建琦 李 娟 康壮飞

近10年随着医疗水平的提高，在临床上更多地应用口腔种植体来修复牙齿缺失[1]。与传统的修复技术相比较，种植修复具有不损伤邻牙、咀嚼负载功能强、舒适性高等优点，因此易被患者所接受。现在依据是否连接基台，分为早期失败和晚期失败，前者无力负载，后者有力负载。两者病因也不同[2]：早期失败是因骨与种植体间的骨结合形成障碍；晚期失败多因种植体周围炎或者过度负载所引起。一般早期种植失败率高于晚期种植失败率[3]。因此，本文分析总结早期失败的原因及预防方法，为以后的临床治疗提供参考。

早期失败一般是指种植体植入后3～6 个月修复前发生的种植体脱落。种植体早期失败发生率在0.7%～4%[4～6]。种植体植入早期出现问题，就无法取得骨结合，更不能谈及后期修复、美学等重要指标，如果能够预见、处理好这些早期问题或采取相应的补救措施，能够提高种植的成功率，节省时间、成本，提高效率，也可以从中吸取经验教训，从而采取必要的预防措施，减少早期失败的发生。

目前大家公认可能引起早期种植体失败的因素有：宿主因素、医源性因素、种植的部位、种植体的因素。下面着重从几个方面详细阐述。

一、宿主因素

1.局部条件：邻牙牙髓或者根尖病变引起种植体早期失败的病例较少，二者的相关性研究已有报道[7，8]。邻牙牙髓病变是引发逆行性种植体周围炎的原因之一，可导致种植体早期失败。由于根方骨质较疏松，如果邻牙根方出现病变，细菌或者炎症因子可波及种植体，产生逆行性感染，影响骨愈合或引起种植体周围炎。这就需要我们提高警惕：仔细检查邻牙牙周、牙体是否有病变，邻牙有病变要早处理；种植后发现邻牙病变需开髓治疗时，一定要防止邻牙根管口开放时产生的逆行性感染。同样，为预防早期感染导致的种植失败，术前进行全口洁、刮治治疗，同时注意患者术后保持口腔清洁的重要性。

2.全身情况：年龄≥40 岁可能是种植体早期失败的易发因素。主要原因是随着年龄的增加，骨矿物质含量下降，骨变得脆弱，骨的愈合速度变慢，而骨矿物质密度到达顶峰的年龄为25～30 岁，30 岁之后骨质丧失[9]。由系统性疾病或者不良嗜好引起种植失败的患者，主要包括糖尿病患者、骨质疏松患者及吸烟、夜磨牙患者，这些患者要有良好遵循医嘱的依从性，否则种植失败的概率将会增加。有研究[10]指出：糖尿病经治疗，症状完全控制，空腹血糖稳定，并＜8.3mmol/L，餐后2h＜10mmol/L 是适合即刻种植的，但是，其早期生存率与同期常规种植患者相比，结果有显著性差异。因此对糖尿病患者的种植治疗，早期评估患者的全身状况很有必要，还应定期监测患者的血糖水平；支持并跟踪患者的戒烟计划。

二、医源性因素

在早期失败病例中，医源性因素可能是重要原因之一。

1.局部条件评估：术前如没有对种植窝预备前后唇侧剩余骨质的厚度进行良好的预测及处理，预备后唇侧骨质局部有薄弱或者骨改建过程中产生骨吸收导致唇侧薄弱，软组织长入而导致种植失败。对于这种病例，应完善术前评估、术中探诊，如有骨质薄弱，应术中同时植骨并延长愈合时间。

此外因牙周炎导致失牙或者缺牙长期未修复的患者往往伴有附着龈不足，甚至被牙槽黏膜取代。缺乏附着龈的保护，不利于种植体的菌斑控制，从而影响种植体周围软硬组织的健康。Boynuegri 等[11]发现种植体周围角化龈宽度＜2mm 时，其牙龈指数、菌斑指数以及牙龈的炎症程度均比角化龈≥2mm 的种植位点高。目前，国际上种植学者普遍认为种植体周围应有足够宽度的角化龈（≥2mm），这样有利于形成良好的边缘封闭，防止种植体周围细菌的侵入[12]。在种植治疗计划时，对于颊侧角化龈宽度小于2mm 的种植位点，应进行包括根向复位瓣术、游离龈移植术、上皮下结缔组织移植以及脱细胞真皮基质移植等相应的附着龈增宽手术。为成功的种植治疗打下基础。

2.局部伤口处理：为预防早期感染导致的种植失败，应严格无菌操作，手术过程中应对口腔进行严格彻底的消毒，避免对种植窝造成污染，阻断感染源。术前做到清洁牙石。在手术中种植体不能与患者唾液、邻牙及其他口内组织相接触，种植体与邻牙之间的距离应保持在3mm 以上，并尽量避免与其它非无菌区域物品相接触，降低种植体感染率[13]。种植窝预留深度要合适，避免在种植牙根尖部留下死腔而导致病原菌定植。此外对于软组织瓣的处理以及植骨后的严密缝合要相当重视，要减少软组织盲袋的产生，同时注意患者保持口腔清洁的重要性。

3.细节操作：各个种植体系统针对初期稳定性的设计各不相同，需要医生充分了解并严格遵守植入程序，才可能建立可靠的初期稳定性。有研究表明，同时植骨和放置愈合基台的病例发生早期失败的概率更大，提示手术医生有可能错误判断了初期稳定性，导致种植体在愈合过程中受到口腔内肌肉或者咀嚼过程中的压力而导致骨结合失败。如果初期稳定性的建立不是由种植体与牙槽骨的充分接触和机械契合提供，而是由局部卡顿造成，这种稳定性维持的时间将非常有限，导致超过100μm 的微动随之发生，最终发生早期失败。对需要植骨的病例而言，往往与种植体接触的自体骨面积不足，骨接触率较低，更容易出现种植体微动，如果同时安装了愈合基台，在愈合过程中，暴露于口腔的愈合基台更可能进一步增加种植体出现微动的可能，失败率增高可能与此有关。同时应注意种植体植入术中钻速过快，产热过高；或植入种植体时压力过大，造成周围骨坏死而无法形成骨结合；或者植入早期有感染存在[10]，随着时间的延长、机体抵抗力的增强，感染消退，但是仍未产生骨结合或者只有少量骨结合不足以承担修复力量。

手术方式在成熟的外科技术支持下，不会对种植体周围炎的发生造成影响。但附加手术中，上颌窦外提升术和骨劈开术，种植体周围炎发生率相对较高，也说明此类手术难度相对较高，更应注意外科操作及术后护理[14]。屏障膜的暴露周围炎发生率最低为5.2%，一方面在植骨病例中，屏障膜的应用不仅为骨再生提供空间也有着抵御外界细菌侵入的作用，在相对复杂的植骨病例中，更应使用屏障膜保障新骨形成及提供防御作用。另一方面，屏障膜的暴露也是导致种植体周围炎的风险因素，应尽量通过伤口的减张封闭避免其发生，在发生暴露后，也应及时的处理，减小复诊间隔避免引起种植体周围组织的感染。

三、种植部位的影响

研究者对不同区域的种植体早期失败率存在着争议[15～18]。2007年Alsaadi 等报道后牙区域的种植体早期失败率更高，2012年Baqain 等报道牙位对于种植体早期失败率没有影响。2016年Manzano 等综述了6 篇文献共16711 颗种植体的研究结果，报道了上颌区域种植体的早期失败风险较高。而本研究发现上颌后牙区种植体早期失败率相对较低，下颌前牙区种植体早期失败率最高。下颌前牙区大多数是一类骨，骨质致密，骨密度高，但往往是唇舌向厚度不足，因此骨内自身的血供相对较差，再加上制备窝洞时提拉冷却不够，这样就容易造成早期失败。上颌窦内外提升术是常用的增加上颌后牙区骨量不足的常用方法，但对于提升高度时植骨与不植骨的选择存在着争议[19～21]，一些学者[19]认为使用了植骨材料后种植体失败率比不使用植骨材料的种植体失败率高4.8 倍，而另一些学者[20]则表明使用植骨材料比不使用植骨材料能获得更高的种植体存留率。有研究发现经牙槽嵴顶上颌窦底提升植骨术的种植体早期失败率最高，未发现引导性骨再生术的种植体早期失败，这与以往的研究报道相似[19]。这可能与上颌窦底提升术植骨时手术复杂程度高，手术时间长，增加了感染和上颌窦炎症的并发症有关[22]。经牙槽嵴顶上颌窦底提升植骨术在植入骨粉过程中术者并不确定是否有黏膜破损，这不像外提升那样是在直视下操作，存在一定的盲目性。再加上年轻医师对这种术式的掌握熟练程度欠佳，这些均可能造成早期失败率升高。

四、种植体的选择

关于种植体尺寸的研究，有学者[23]发现以3mm的种植体为例，每增加1mm 的直径，相比同长度的植体将会增加35%的表面积，宽直径的植体能获得更好的初期稳定性；但也有学者[16]表明较粗直径的种植体早期失败率更高，并认为较粗直径的植体其周围骨量减少，血供较差，影响周围骨结合的获得。本研究中短种植体（＜10mm）与细种植体（≤3.5mm）的早期失败率相对较高，这与大部分临床报道结果相似[17，24～26]，可能跟短而细的种植体通常植入在骨量或空间不足的区域有关。近来随着口腔种植技术的发展，临床医生在处理骨量不足的病例上有了更丰富的经验，同时短植体颈部及外形的特殊设计，表面处理的改进，以及钛锆种植体的应用等[27]，使得短种植体和细种植体的临床应用也日渐广泛。