从审计角度浅析公立医院“溢库”问题

从近年的审计情况看，公立医院的药品、耗材“溢库”现象日益普遍。虽然其成因较多，但其中相当一部分最终由患者买单，涉及到患者的切身利益，因此颇受关注。与其关联的医疗收费问题是影响构建良好医患关系的重要因素。因药品或耗材溢库造成的医院违规多收费，更具有普遍性、隐蔽性、客观性。溢库现象由来已久却又难以杜绝，既加重了患者就医负担，也损害了医院的声誉，阻碍了医院健康、持续发展，亟须引起有关部门的高度重视。

一、“溢库”的主要表现形式

从审计情况看，目前各医院“溢库”集中在药品和医用耗材两类，按表现形式可划分为数量溢库和金额溢库。

一是数量溢库。通常是指药品或医用耗材销售数量大于出库数量而导致的差额。以医用耗材为例，它可分为“高值耗材”和“低值耗材”，高值耗材的特点是单位价值高，用途单一，临床用量少，如可充电植入式神经刺激器、胸主动脉覆膜支架系统等。由于高值耗材单位价值高，医疗管理一般已较规范，部分医院高值耗材基本已实行条形码管理，从耗材采购入库到使用在患者身上，整个流程成为闭环，实现了无缝街接，“溢库”可能性小。而低值耗材则不同，其种类繁多，价格便宜，用量大，几乎涉及医院所有的临床和医技科室，管理难度大，“溢库”现象相对严重。如一次性无菌注射器、微量泵用延长管、美敷无菌伤口贴等，该类耗材的销售数量大于出库数量。例如：一次性无菌注射器出库数量1000个，而门诊住院合计销售数量1200个，多出来的200个就是溢库数量，乘以相关规格的单价，就是总的溢库金额。

二是金额溢库。通常是医院科室以小充大、以次充好造成销售金额溢库。以一次性输液器为例：一次性输液器供应企业多，规格多，价格差别大，某医院一次性输液器按不同规格从2毫升、5毫升、10毫升到100毫升，单价由0.92元至37.8元不等。数据显示，单价低的2毫升一次性输液器销售数量低于出库数量，而单价高的10毫升的一次性输液器销售数量远高于出库数量，仅仅从出库数量与销售数量进行比对，溢库并不明显，甚至于亏库，但按照门诊住院销售总金额汇总，考虑医用耗材加价率3%、5%和8%，就会反映出2毫升的一次性输液器实际按照10毫升销售，“以小充大”导致医用耗材低值高卖，最终表现为一次性注射器销售总额大量溢库。

二、产生“溢库”的主要原因分析

（一）医院过度追求利益最大化。医疗收费是医院收入的主要来源，医疗设备购置、基础设施建设、人员技术培训、医务人员薪酬等几乎完全从医疗服务中赚取。部分医院在经济利益的驱使下，制定了临床科室绩效考核奖惩制度，把临床科室经营业绩与医务人员收入直接挂钩，将医院水电费用、医疗设备折旧费用、医务人员工资、科室领用医用耗材等摊销到各个临床科室，作为临床科室医疗成本支出，以收支结余作为计算临床科室奖金的基数。各临床科室为了提高本科室医务人员收入，主观上有降低消耗成本增加科室收入的意愿，因此导致药品或耗材发生溢库，多向患者收费的问题。

（二）供应商捐赠的药品或耗材造成溢库。医院接受供应商捐赠的药品或耗材的行为涉嫌商业贿赂不正当竞争。按照国家规定，药品或耗材原则上都通过公开招标采购进入医院，但招标采购价格下浮空间仍然存在，因此医院药品采购“二次议价”行为屡禁不绝。供应商为吸引医院多采购、多使用其经销的药品或耗材，愿意主动按照医院采购量、使用量给予一定比例的赠品。而受赠医院、科室为逃避卫生、物价等部门的监督处罚，采取“不入库、不入账”的方式，临床科室直接用于销售，最终导致该品种药品或耗材溢库。

（三）药品或耗材的规格临床适用性矛盾导致溢库。以药品的单剂量分包为例，医院开展的住院患者口服药品单剂量分包服务，在实际医嘱及药品分包中，会出现1/2或1/3片情况。而现行的计费方式最小到口服药品的单位是“片”，从而导致账物不符的溢库。尤其是放射科的造影剂、手术诱导维持麻醉剂等药品，这类药品的使用剂量必须严格按照每个患者的具体情况，综合考量患者的性别、年龄、身高、体重、检查部位、病情以及手术检查时间长短等因素计算实际给药剂量。而目前市售这类药品的最小包装单位剂量均是按照国际通行标准制定的，存在剂量偏大的情况。在临床实践中多数患者存在单次所需药品剂量不足一个最小包装剂量的情况，这时医院往往会根据患者实际所需剂量，采取药品分拆、多名患者共用药品、分别单独完整计收费用的方式操作，从而导致账物不符的溢库。

（四）非医务人员主观因素造成溢库。医院耗材使用过程中普遍存在“一品多用”现象。如在住院病房给住院患者配置静脉输液针剂，多名患者属于同一类疾病，使用同样的输液药品，护士配药时会用同一个注射器调配多名患者的药品，但计费环节就会给每个病人都记一个注射器的费用，造成了该品规注射器溢库。医院物资管理物流系统与医院信息系统HIS信息脱节也是造成耗材溢库的原因：医院物资、药品管理的物流系统与医院HIS系统相对独立，物流系统中药品或耗材的代码、名称、规格、厂家信息、供应商信息等无法与HIS收费系统中收费编码等信息一一对应，系统间缺乏关联的唯一标识，容易造成药品、耗材的出库领用数据与实际销售数据不符、脱节，给科室违规收费行为提供了便利。一旦出现系统间数据维护、管理的缺漏，事后再进行核实查缺补漏，所涉及的收费项目金额巨大、数量庞杂，医务人员核对工作量大，耗时耗力，准确率非常低。

三、抵制“溢库”的几点对策

（一）以公益性为导向，逐步完善分配激励机制。进一步修订出台业务绩效考核制度，充分保障医疗事业及其薪酬制度的发展，促进绩效考核制度向规范化、制度化、科学化发展。保障医院回归公益性，以健康、稳定的绩效工资制度促进医疗事业的壮大，开展以医疗服务质量及岗位工作量为主要指标的综合考核和岗位工资制度，全面调动医务人员的积极性，体现多劳多得，提升医务人员的工作热情与水平。医院不得向业务科室下达创收指标，不得将医务人员收入与业务科室收入挂钩，应大力倡导救死扶伤精神，改善医护人员执业氛围，科学激发医护人员完善服务和提升质量的积极性。

（二）规范药品耗材的招标采购管理，抵制不正当竞争行为。逐步推行医院常用耗材和高值耗材的集中采购，通过健全组织机构、完善专家评估库、建立招标评价指标体系等，用公开、公平、科学的定量与定性评价相结合的方式，按照质量优先、价格合理的评价原则确定中标产品。对于违反规定的供应商将其列入黑名单，一定时期内限制其参与行业竞标。在确保产品质量的同时合理降低药品或耗材的价格虚高，切实减轻患者的就医负担，缓解医保基金压力。

（三）探索按最小规格单位收费机制，加强溢库规范化管理。一是依照“安全节约、加强管理、齐抓共管”的原则，根据药品或耗材的实际性状，选择适宜的品规药品，在采购遴选药品时，应根据诊疗特点、患者群体的普遍特质情况，尽量采购遴选品规适宜的药品。二是按照临床需求，采取最小规格的数量进行患者分摊，最大限度减轻患者负担。对于药品或耗材的规格临床适用性矛盾导致的溢库，在确保诊疗安全、治疗效果的前提下，坚持以患者为中心，认真执行卫生部的治疗指导和规范，由卫生主管部门牵头，各医疗机构参与，合理测算溢库比例，允许医院在合理测算的溢库范围内统筹使用。卫生、物价等主管部门应定期对医院药品或耗材使用情况进行检查，加强内部监督，采取有力措施，严格控制溢库规模。对于科室或个人私自销售耗材或药品的，要严肃追究相关责任人责任，涉嫌违纪违法的，移交司法部门处理。■