Nagata全耳再造术与扩张器全耳再造术治疗小耳畸形疗效对照研究

孔 旭， 马瑞珩， 叶 萌， 马书丹， 钟黎明

北部战区总医院 整形科，辽宁 沈阳 110016

耳廓是人体拥有三维立体结构较精致的体表器官，解剖结构复杂。目前，耳后乳突皮肤、头皮筋膜以及自体肋软骨移植是耳廓再造手术采用的主要方法[1]。本研究探讨扩张器全耳再造术与Nagata全耳再造术两种方法的临床疗效，对耳再造术中的软骨支架雕刻、Ⅱ期掀起再造耳的角度和支撑等方面进行总结，旨在为临床寻找较理想的全耳再造方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年4月至2018年8月收治的60例小耳畸形患者为研究对象。根据手术方法不同分为扩张器组(n=22)与Nagata组(n=38)。扩张器组：左耳10例，右耳12例。Nagata组：左耳13例，右耳23例，双耳2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签属知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 扩张器组 采取耳后乳突区皮肤扩张后肋软骨支架耳再造(以下简称扩张器法)。Ⅰ期手术：在耳后乳突区置入50 ml肾形扩张器，视情况去除残耳软骨[1]。术后1周拆线，注水扩张。首次注入无菌生理盐水6～10 ml，根据扩张皮肤的柔软程度，3～4 d注水1次，每次5～8 ml，持续约1个月[2]。Ⅰ期手术后易发生血肿，活动性出血者立即止血，非活动性出血者通过引流管排血，适当加压包扎；扩张器感染外露，立即抗感染治疗，抽出扩张器内生理盐水，对于可缝合创面，愈合后再次注水，创面过大无法缝合或感染无法控制时，取出扩张器，半年后再植入扩张器。Ⅱ期手术：切取右侧第7、8、9肋软骨制成耳支架，后用扩张皮瓣将耳支架前部分于耳轮前后缘覆盖，将引流管放置于内，外接20 ml注射器采用负压引流方式，5～8 d后去除引流管，14 d后拆线[3]。再造耳感染或软骨支架外露，局部或全身应用敏感抗生素，严重感染时，应在局部麻醉下行清创术，切除突出于皮肤缺损处的外露部分软骨，并于皮瓣下放置引流管，局部湿敷包扎固定。Ⅲ期手术：Ⅱ期手术数月后，再造耳廓情况稳定，血供良好，对照健侧耳外形抬起再造耳，将皮瓣自身折叠形成耳屏。此期手术可修复前期手术后的小切迹并进行耳前副耳修整。

1.2.2 Nagata组 乳突区皮瓣转移肋软骨支架耳再造(以下简称Nagata法)。Ⅰ期手术：肋软骨耳廓三维支架雕刻，残耳软骨剔除，耳垂转位和乳突区皮瓣转移。Ⅱ期手术：颅耳角的重建，使再造耳的颅耳角度与健侧耳相同，双侧小耳畸形者颅耳角达30°～45°[4]，两期手术间隔3～6个月[5]。颞浅筋膜瓣覆盖，中厚植皮。Ⅲ期手术：部分再造耳因耳甲腔及耳轮脚等结构欠清晰而需要进行再次修整[5]。

1.3 观察指标及疗效判定标准 术后12个月，对患者健侧耳廓与术侧进行比较以评价临床疗效并记录患者并发症的发生情况[6]。疗效判定标准：Ⅰ级，耳廓外形满意，轮廓分明，立体感强，耳轮、三角窝、耳甲腔及对耳轮显露清晰，双侧对称性良好；Ⅱ级，耳廓外形较佳，轮廓较浅，双耳不对称性，能识别但很轻；Ⅲ级，有小缺陷，如耳轮形态欠完整，双侧明显不对称等；Ⅳ级，各轮廓不明显，外观呈平板状，双耳对称性差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料以例(百分率)表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

扩张器组耳廓外形Ⅰ级15例(68.2%)、Ⅱ级3例(13.6%)、Ⅲ级2例(9.1%)、Ⅳ级2例(9.1%)，Nagata组耳廓外形Ⅰ级33例(86.8%)、Ⅱ级3例(7.9%)、Ⅲ级2例(5.3%)，两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。扩张器组术后出现并发症5例,其中，2例扩张器血肿，1例治疗后痊愈，未影响Ⅱ期手术，1例出现感染导致扩张器外露严重，将扩张器取出后缝合，半年后再进行手术；1例出现气胸，结合呼吸科会诊意见给予胸腔闭式引流等治疗后好转；2例在Ⅱ期手术时出现软骨外露，1例给予抗感染及局部植皮后修复成功，进行Ⅲ期手术后愈合完好，1例感染严重，取出肋软骨，择期再行手术。Nagata组术后出现并发症2例，Ⅱ期术后出现软骨外露，给予局部清创植皮后创面均愈合完好。扩张组并发症的发生率为22.7%(5/22)，明显高于Nagata组的5.3%(2/38)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

Nagata法手术操作简单、手术时间选择相对灵活，成功率高，术后效果佳[7]。Nagata法不置入扩张器，不仅缩短手术进程，也避免由于置入扩张器而引发的一系列并发症。本研究结果显示，扩张组并发症的发生率为22.7%(5/22)，明显高于Nagata组的5.3%(2/38)，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明，Nagata法术后并发症较少，且发生软骨外露后，修复更容易，愈合更好。外耳再造术较复杂，不仅手术过程繁琐，且再造周期长[8-10]。Nagata法采用3D立体雕刻技术，以健侧耳为样板供术者参照，使再造耳形更贴近健侧耳形态。Nagata法可对肋软骨进行重组和精细的雕刻，对颅骨角进行再造，完整地再现外耳廓的结构；而传统的分期耳再造法由于缺少支撑再造耳，不能长期有效地保持再造颅耳角的正常位置，造成再造耳角度形态不理想。

综上所述，Nagata法治疗小耳畸形，手术进程短，并发症少，且耳廓各部分结构清晰明显，立体感强，对称性良好，没有明显的软骨吸收或颅耳角的缩小，患者的满意度较高。