孙丽平治疗小儿食积咳嗽经验

张馨蕊，孙丽平

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

咳嗽是以咳嗽阵作为主症的肺系疾病。由食积导致的咳嗽称为食积咳嗽，古时又称“食咳” “积嗽”等。有关食积咳嗽概念，首见于明朝秦景明的《脉因证治》“食滞中焦，不能运化，成痰成饮，痰火上升，则咳嗽之症作矣”。历代医家亦对其有详尽论述，《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·咳嗽门》中明确提出“食积生痰热熏蒸，气促痰壅咳嗽频”，并注曰：“积嗽者，因小儿食积生痰，热气熏蒸肺气，气促痰壅，频频咳嗽。”食积咳嗽一般起病缓，病程长，正如《素问·咳论篇》所说：“久咳不已，则三焦受之。三焦咳之状，咳而腹满，不欲饮食，此皆聚于胃，关于肺”。 近年来， 随着社会经济发展，生活水平不断提高，部分小儿喜肉食者日渐增多，且自制能力较差、饮食不知节制，故食积咳嗽多有发病。临床上，小儿以脾常不足，肺常虚为特点，平时乳食杂进，贪食无度，致使肺胃负担过重，日久伤损[1]。

食积咳嗽相当于现代医学的胃食管反流性咳嗽。胃食管反流病（gastroesophageal ref l ux disease，GERD）是指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症[2]。由GERD导致的慢性咳嗽即为胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal ref l ux cough，GERC），是胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征[3]。患者有明显的进食相关性咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20 mg，2次/d），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流病。

孙丽平教授治疗小儿食积咳嗽经验颇丰，疗效显著。现将导师治疗该病经验总结如下。

1 临床表现

食积咳嗽多以咳嗽为主要症状，咳吐黄痰或喉间痰鸣，并伴随积滞症状如腹胀、纳呆、嗳腐、口中异味、手足心热、便秘等。《丹溪治法心要·咳嗽》曰：“五更嗽多者，此胃中有食积，至此时流入肺经” 。由此可见，食积咳嗽以夜间或黎明咳嗽为主，并伴见食积郁热的表现。古人云“胃不和则卧不安”，由食积导致的咳嗽临床亦可见夜眠欠安；食滞中焦，郁而化热，里热外蒸，腠理开泄，易感外邪，可见鼻塞、流涕等表证[4]。

2 病因病机

孙丽平教授认为，小儿食积咳嗽病因无外乎内外二因。内因责之于偏食挑食或经常食用辛辣炙煿，或滥用各类补品；孕母过食肥甘厚味，患儿出生后胎毒热盛；外因责之于患儿居住环境温度过高，衣被过厚有关。《素问·咳论》曰：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪因而客之，则为肺咳”。可见肺与脾胃之间关系密切，发病时相互影响。脾乃肺之母，积热聚于中焦脾胃，脾气受损运化失常；母病及子，伤及肺系，肺的防御功能受损，易感外邪而生咳嗽[5]。《症因脉治·咳嗽总论》载：“膏粱积热，热气聚于中焦，阳明受热，肺被火刑，则积热咳嗽。”由于小儿脾常不足这一因素，脾胃运化功能未能健全，加之乳食不能节制，常导致饮食积滞，停留于中焦，郁久而化痰化火，火热之气熏蒸，痰热之邪中阻，导致脾胃之气阻遏，上干于肺，影响肺之宣发肃降功能，以致肺气上逆作咳。又因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰饮内生，阻遏肺气，以致宣降失调，上逆为咳[6]。

3 治法方药

对于食积咳嗽的治法方药，古代医家早有论述。《医学入门》载有：“食咳，因食积生痰，痰气冲胸、腹满者，二陈汤加厚朴、山楂、麦芽。”《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·咳嗽门》有“积嗽者，因小儿食积生痰……便溏者，以曲麦二陈汤消导之”之论。导师在继承国医大师王烈教授“热毒理论”的基础上加以创新，在清热消积止咳的同时，兼以顾护脾胃。选用保和丸合泻黄散加减治疗。药用黄芩、生石膏、陈皮、茯苓、栀子、神曲、山楂、莱菔子、甘草。以黄芩、生石膏为君药，清热消积治其本。以陈皮、茯苓、栀子为臣药，配合君药健脾化痰、利肺止咳。佐以神曲、山楂、莱菔子健脾和胃、消积化食。使药甘草清热解毒、祛痰止咳、调和诸药。中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”“脾土为肺金之母，母病及子，泻母补子”。孙丽平教授以消食导滞、化痰止咳为大法。既清母脏脾胃郁热消食积，使热痰化生无源治其本；又利子脏肺气化痰止咳治其标，从而达到标本兼治。注重消导以清除内热，使脏腑阴阳平衡，外邪不易来犯。同时重视患儿饮食调护，少食肥甘厚味、辛辣油腻之物，多以蔬菜软烂易消化食物为主；母乳喂养的婴儿，起初按需喂养，随后建立定时定量哺乳规律，切不可饮奶无度。衣着适当，小儿为纯阳之体，切记过分保暖。正如万全所云： “小儿诸疾，调理之法，不专在医，唯调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无妨，则根本常固矣”。

4 病案举例

于某，男，19个月，2017年11月26日初诊。患儿间断咳嗽20 d，就诊时咳嗽、咳后呕吐黄色黏痰，以晨起夜间为重；患儿体态偏胖，平素嗜食肉类，伴有口臭，手足心热；纳尚可，寐欠安，大便干结，4日1行，小便黄。查体：体温 36. 8 ℃，扁桃体无肿大，肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，其余未闻及异常。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。实验室检查：血常规正常，肺炎支原体、衣原体抗体阴性。中医诊断：咳嗽，食积咳嗽。治法：消食导滞、化痰止咳。方药：黄芩10 g，石膏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，栀子3 g，神曲10 g，山楂10 g，莱菔子10 g，甘草5 g。煎服法：上药水煎取汁300 mL为1剂，共4剂服用8 d，早中晚3次分服。2017年12月3日2诊，前症好转，咳嗽、口臭明显减轻，纳可、寐安；大便干，2日1行，小便稍黄。心肺正常，舌红、苔薄黄稍腻。前方去生石膏，加火麻仁、郁李仁继服3剂，煎服法同前。2017年12月10日3诊，前症明显好转，白天偶有咳嗽、少痰；纳可、寐安、大便稍干，1日1行，小便可；心肺正常，舌淡红、苔薄黄。前方去郁李仁，加芦根继服2剂，煎服法同前。2017年12月15日4诊，前症大愈，纳可、寐安、二便可，舌淡红、苔薄白、心肺正常。嘱患儿家长注意日常饮食护理，多食蔬菜水果、软烂易消化食物；忌食肥甘厚味、辛辣炙煿之品。

按：孙丽平教授认为小儿脾常不足，过食肥甘厚味，则克伐脾运，运化无力。该患儿平素嗜食肥甘厚味，积久难化，故而生积；积久化热，肺被火刑，则积热咳嗽；胃热上冲，故口中异味；积热搏结，气机不畅，则见腹胀、便秘。导师用方以保和丸合泻黄散加减治疗，消食导滞、化痰止咳。2诊患儿病情减轻，主证未变，故在原方基础上去生石膏，以免清热苦寒之品克伐脾胃；加火麻仁、郁李仁以润肠通便。肺和大肠相表里，大便通畅，腑气通降，有利于肺的肃降。3诊患儿偶有咳嗽少痰、大便仍稍干，前方去郁李仁加芦根，以润肺生津，润肠通便。4诊时病情已愈，嘱家长重视日常护理，合理膳食，养成良好饮食习惯，科学育儿。食积咳嗽是咳嗽的一种特殊分型。食积属消化不良范畴，常以腹胀、反酸为主要症状，胃酸及内容物逆向流动，形成气液性返流物（细微颗粒或雾状物），可对食管上端邻近器官鼻、咽、喉、气管及肺组织的侵蚀刺激而引发咳嗽、喘息等呼吸道症状[7]。朱富华创建了食积动物模型，提出“食积可使巨噬细胞吞噬指数和百分比显著降低，从而影响到非特异性免疫，诱发感染而发生咳喘”，这可能是食积诱发小儿咳喘的机制[8]。由于小儿脾常不足的生理特点，加之饮食不节，故易患此病。孙丽平教授认为此类咳嗽不同于外感引起的咳嗽，单纯宣肺止咳治疗效果欠佳。其发病前患儿多有过食肉类、少食蔬菜、饮乳较多、素食甘甜、零食等习惯，临床表现多为先有食积后发咳嗽。同时导师指出，食积咳嗽发病多与家长喂养不当有关，故治疗本病应重在养护预防，遵《医宗金鉴》所言“食贵有节，乳贵有时”，“五谷为养、五果为助、五畜为益、五菜为充”，忌饮食偏嗜“食肥生痰、食辣伤肺”。嘱咐其勿使患儿过食膏粱厚味，少吃零食饮料，以五谷杂粮为主食。防止食积内生，脾病及肺，母子同病。此正如明代万全所说：“调理脾胃者，医中之王道也，节戒饮食者，却病之良方也”[9]。