沈 东,邓厚波,刘铁军*
(1.长春中医药大学,长春 130117;2.长春中医药大学附属医院,长春 130021)
刘铁军,二级教授,长春中医药大学博士生导师,国家级名老中医学术经验传承工作室指导教师,第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师,吉林省名中医。刘铁军教授从事临床40余年,擅长运用经典方剂治疗各类疾病,尤擅于消化系统疾病的治疗。
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是由多种病因引起的以胃黏膜的慢性炎症和固有腺体萎缩、常伴有不同类型的胃黏膜上皮和腺体的化生为主要病理特征,以上腹部不适、上腹部饱胀、上腹部疼痛、恶心、嗳气及食欲不振等为主要临床表现的一种慢性胃部疾病[1]。慢性萎缩性胃炎与胃癌关系密切[2],“正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(中重度)→胃癌”,是目前医学界广泛认可的胃癌前发展演变模式[3]。近年来,西医CAG常运用根除幽门螺杆菌(HP)、抑酸、内镜下干预治疗等[4],效果不尽如人意。中医药对CAG无论是延缓疾病进程、逆转胃黏膜腺体萎缩、提高患者生活质量、改善患者焦虑情绪方面均有确切疗效[5],防止疾病进一步发展,体现“已病防变”的“治未病”思想。笔者有幸侍诊于刘铁军教授,现将其治疗慢性萎缩性胃炎经验总结如下。
刘师认为,CAG发生以脾胃虚损为本,其常由慢性非萎缩性胃炎迁延发展而至,本身脾胃已受损;脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃虚损,运化不及,开阖功能受阻,正气不能鼓邪外出,且胃多气多血,其以通为用,以降为和,“邪之所凑,其气必虚”,由于脾胃虚弱,病邪侵入,气机升降失司,气血运行不畅,邪气聚而为毒,胃腑经邪毒侵袭,胃体失养,胃黏膜损伤。络为气血流通之通道,也是邪气侵入人体的途径[6],《灵枢》曰:“久病者,邪气入深”,疾病日久,郁积化毒,毒损胃络发为本病。以上是疾病的发生过程,正如叶天士《临证指南医案》云:“盖胃者汇也,乃冲繁要道,为患最易,虚邪、贼邪之乘机窃发,其间消长不一……初病在经,久痛入络,以经主气,络主血,……凡气既久阻,血亦应病,循行之脉络自痹”。在本病漫长发展过程中,多因外感寒邪、饮食不节、情志不遂、劳倦过度、药毒伏里等多种病因诱发。外感寒邪经口鼻、腠理循肺胃之经入里,扼制胃阳,饮食不节滋生痰浊[7];肝郁化火,可横逆犯胃[8];劳倦尤及脾胃[9];久服拉唑类抑酸药,药毒伏胃,伤及胃黏膜;以上诸因皆可伤及脾胃,导致气血失调,久郁成毒,损及胃络。而如《张聿青医案》所谓“邪既入络,易入难出”,故该病疗程漫长、治疗难度较大。
刘师认为:“十人九胃病,胃病多虚寒”,基于国医大师任继学教授:正气不足,未能及时清除邪气,或邪气潜伏于正虚之所不易祛除,则致邪气留连,潜伏于人体,待时而发,待机而作的“伏邪”理论[10]的影响,结合内经所述“寒气生浊”“寒伤血”,刘师指出寒邪是CAG的最主要致病因素,也是毒邪滋生的关键;胃多气多血,寒邪侵袭则易伤及血分,日久由血入络,产生浊阴,滋而为毒,且“寒伤形”,寒邪亦能使有形之胃黏膜受损。寒邪常导致各种病理产物的产生,“寒则血凝泣”即寒邪易使得血流运行滞涩不畅,凝滞为瘀;寒克于肠胃,则“贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄,食不化”生为食积;“夫寒者,阴气也”其易伤阳气,“因于寒,欲如运枢,起居如惊,神气乃浮”阳气受损,开合失序,而生“内寒”;“寒甚久乃热”,寒居日久,郁而化热;热耗气伤阴,致使气虚、胃阴不足等;寒伤脾阳,脾运不行,则生湿浊,或成痰饮等;以上寒邪丛生之病理产物即为毒邪,其郁结于胃络,闭阻不通,终使得胃黏膜损伤,胃络萎缩、增生、异变。
CAG的发生、发展、迁延不愈过程中,肝郁始终贯穿在病程始末,刘师常说“胃病多抑郁”,精神因素对慢性胃炎的产生有较大影响[11],其中以CAG最为常见。CAG属于病程较为漫长的慢性疾病,久治不愈、症状不见好转、或因“癌前病变”环绕在患者心头等,导致情志不畅,产生郁证;而人体遇到强烈的精神刺激,超出了人体情志的控制能力,则气机郁滞,气血逆乱,导致肝脾等脏腑功能紊乱,继而变生种种病证,引起多种消化系统心身疾病的发生[12],以上即是张景岳论述的“因病致郁,因郁致病”的理论,同时,郁可凝滞气血,与上述毒邪相合,导致CAG的进展加重,形成病郁相生的恶性循环。
因CAG的产生以脾胃虚损为本,虚寒为因,郁贯始末,滋生毒邪,毒损胃络所致,刘师治疗该病,提出“温阳通络,肝胃同调”为治则,常用当归四逆汤、黄芪建中汤等方剂加味治疗,起温中补虚,散寒通络之效,从发病根源治疗,疏通遭毒邪损伤的胃络,标本兼治;而因郁贯始末,基于叶氏“肝为起病之源,胃为传病之所”“凡醒胃必先制肝”理论,常加入柴胡疏肝散、逍遥散等方剂以疏肝解郁,肝胃同调;刘老善用“下法”治疗肝病与脾胃病[13-14],认为下法具有“日进新谷,日生新毒,燥屎得去,气血得复”的特点,并提出“下法”不应拘泥于有下下之症方可下之,具有攻下腑实,祛邪外出,通脏腑之气,调节一身气机的功能[15]。而因寒伤生毒邪,致使其证候相关因素涉及到血瘀、食积、虚寒、热毒、气虚、胃阴不足、湿浊等方面。治疗时常血瘀合于血府逐瘀汤,食积合于保和丸,热毒为主以清胃散,气虚合以补中益气汤,胃阴不足合以新加汤,湿浊合以平胃散等,临床治疗,以方证为主导,切不可墨守成规,纸上谈兵。
王某,女,42岁,职员,2017年4月24日初诊,慢性非萎缩性胃炎病史8年,因“间断性腹部胀满1年,加重5 d”于我院就诊。患者自述1年前无明显诱因出现腹部胀满症状,未引起重视,1年内反复发作,期间自服奥美拉唑肠溶胶囊(具体用量不详)可缓解,5 d前,无明显诱因上诉症状加重,刻下症:间断性腹部胀满伴疼痛,腹部及胃脘部怕凉,打嗝,因情绪波动而甚,晨起胃脘部不适,平素畏寒,头晕,身重乏力,手脚凉,膝盖疼痛,怕凉,纳呆,眠可,小便略黄,尿频尿急,大便不成形,日2次,质黏,肛门瘙痒灼热,偶有肛门下坠胀满感,带下色白,如清涕状。舌淡苔白,脉滑。查肠镜示:慢性结肠炎;胃镜示:慢性萎缩性胃炎,病理提示:慢性萎缩性胃炎,轻度异型增生,轻度肠上皮化生。中医诊断:痞满(脾胃虚寒证);西医诊断:慢性萎缩性胃炎,慢性结肠炎。方用当归四逆汤合完带汤加味。处方:桂枝15 g,细辛6 g,通草15 g,炙甘草15 g,白芍20 g,大枣15 g,麻黄5 g,白术20 g,苍术20 g,陈皮20 g,党参10 g,车前子20 g,柴胡15 g,山药30 g,荆芥炭20 g,大黄3 g,上药7剂水煎服。2017年5月10日2诊,患者诸症较前皆缓解,舌脉同前,予上方7剂继服。2017年5月24日3诊,患者腹胀减轻,偶腹部怕凉,矢气多,偶有腹痛,大便成形,日2~3次,质黏,白带基本消失,余症同前,舌淡苔白,脉滑,予上方加黄连5 g,苦参10 g,秦皮10 g,再投10剂。2017年6月11日4诊,患者偶有腹胀,矢气仍在,手足稍凉,肛门瘙痒灼热消失,仍有乏力、肛门下坠胀满感,大便成形,日1次,减黄连、苦参、秦皮,加黄芪50 g,升麻9 g,继投10剂。2017年6月30日5诊,腹胀基本消失,手足温暖,肛门下坠感、乏力轻微,舌脉同前,继服上方15剂。2017年7月25日6诊,诸症消失,嘱患者两周后复查胃镜。2017年8月4日复诊,未见任何不适症状,胃镜示:慢性非萎缩性胃炎。
按:该患为中年女性,既往有胃炎病史,胃体素虚,继而自服奥美拉唑肠溶胶囊1年已成药毒,药毒抑制胃酸分泌,使得胃黏膜受损,久病生湿浊之邪,兼之寒凝血络,导致CAG的形成,治疗过程中,以当归四逆汤温中补虚,散寒通络,以完带汤燥湿止带,调和肝脾,体现温阳通络,肝胃同治的原则,佐以大黄使邪有出处,对于逆转CAG胃黏膜改变,效果明显。
基于《内经》“寒气生浊”、叶天士“久病入络”、任继学“伏邪”理论,刘铁军教授提出慢性萎缩性胃炎以脾胃虚损为本,虚寒为因,郁贯始末,而滋生毒邪,毒损胃络所致的疾病形成理论,并提出“温阳通络,肝胃同调”的治疗思想,为CAG的治疗提供新的治疗理念,刘师以经典方剂、经典对药合用治疗疾病的思想更是值得吾辈学习,宗经典之理辨证,倡古方今用以处方,是而遣方用药,理法具存,疗效显著。