宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术后IVF-ET结局的病例对照研究

范莹露， 祁 静， 腊晓琳， 万晓慧， 田海清, 巩晓芸

(新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心， 乌鲁木齐 830054)

子宫肌瘤(leiomyoma of uterus)是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1-3]。近年来，女性婚育年龄推迟导致不孕人群及合并肌瘤患者逐年增加。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是指将不孕夫妇的精卵取出在体外培养系统中受精并发育成可移植胚胎后，将胚胎植入患者宫腔内待其种植以实现妊娠的技术[4]。黏膜下子宫肌瘤的发生率约占子宫肌瘤的30%，其向宫腔方向生长，表面覆盖以子宫内膜，通过改变子宫形态和功能可引起贫血、不孕、流产等并发症，也是诱发IVF-ET不良事件的主要原因之一[5]。宫腔镜下子宫肌瘤切除术(Hysteroscopic Myomectomy,HM)治疗子宫黏膜下肌瘤被公认为是创伤最小的肌瘤切除方法[2, 6-7]。本研究采用病例对照研究方法探讨HM治疗黏膜下子宫肌瘤对IVF-ET结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2014年6月1日-2017年6月30日因输卵管因素和男性不孕因素于新疆医科大学第一附属医院生殖医学中心就诊拟行IVF-ET且年龄<35岁的不孕症患者。最终共纳入行宫腔镜下子宫肌瘤切除术治疗黏膜下肌瘤合并不孕症患者子宫黏膜下肌瘤切除组(HM组)共60例与无子宫肌瘤组(对照组)共71例。HM组术后接受IVF-ET治疗的60例患者的60个周期，71例对照组患者行IVF-ET治疗的71个周期。2组间一般情况各项指标及基线资料无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 2组患者一般情况特征比较

1.2纳入标准HM组：超声和/或宫腔镜检查发现黏膜下子宫肌瘤的患者；对照组：超声和/或宫腔镜检查提示子宫形态正常、宫腔内未见黏膜下肌瘤患者；对照组与HM组均采用常规长方案促排行IVF-ET治疗。

1.3方法

1.3.1 HM方法 采用宫腔镜行子宫黏膜下肌瘤切除术，术后间隔两次正常月经周期超声复查无特殊后行助孕治疗。

1.3.2 IVF-ET方法 均采用长方案促排治疗，注射用绒促性素(HCG)注射后36～38 h取卵，于HCG注射后39～42 h受精，受精方式根据取卵日精液质量以及既往助孕治疗受精情况进行选择。胚胎移植后常规黄体支持治疗，至胚胎移植8周逐渐减量至停药，若未妊娠，则立即停用[8]。

1.4随访胚胎移植后14 d进行血β-hCG检测，28 d超声检查发现妊娠囊即确定为临床妊娠。累积妊娠率=新鲜+解冻周期期间获得一个妊娠的患者数/周期刺激患者数×100%；累积活产率=新鲜+解冻周期期间获得一个活产的患者数/周期刺激患者数×100%。

2 结果

2.12组患者IVF-ET临床结局比较HM组累积妊娠率55.0%(33/60)，对照组累积妊娠率57.7%(41/71)，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HM组流产率为12.1%(4/33)，对照组流产率为14.6%(6/41)，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。HM组累积活产率35.0%(21/60)，对照组累积活产率39.4%(28/71)，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组患者宫腔镜术后不良结局情况HM组术前月经量过多经期延长37例，术后月经改善31例，5例月经量与术前相比无明显变化，1例月经量较术前减少；1例宫腔镜术后二次行肌瘤切除术，1例因行胚胎移植术前超声提示内膜回声异常再次行宫腔镜检查，术中发现轻度宫腔粘连行粘连分离术，术后1个月复查宫腔镜示宫腔形态正常。对照组行宫腔镜检查术，术后无不良事件发生。

3 讨论

目前，子宫肌瘤的发病机制尚未完全明确。雌激素、遗传因素、生长因子和细胞外基质在子宫肌瘤的形成与生长中均起重要作用[9-10]。子宫肌瘤很少在初潮前发现，可在绝经后自行好转，这说明子宫肌瘤与雌激素水平有关，这也导致了子宫肌瘤对孕期妇女影响较大[2]。子宫肌瘤根据肌瘤与子宫壁的关系，分为4种：肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。不同类型的子宫肌瘤对妊娠结局有不同的影响[7]。子宫肌瘤通过改变子宫形态及功能方面可影响生育能力，特别是黏膜下肌瘤更容易导致不孕、反复流产、早产、子宫出血，甚至造成不孕[11-12]。黏膜下肌瘤对于生育功能是有非常确切的影响，且黏膜下子宫肌瘤切除以后，患者的自然受孕率也会明显的提高[11, 13]。对于子宫肌瘤合并不孕女性患者，尤其是对于侵犯子宫内膜腔者，国外指南明确推荐使用子宫镜检查充分评估和对肌瘤进行分类[2, 6]。

根据国际妇产科联盟(FIGO)子宫肌瘤分类方法将子宫肌瘤分为9型[14-16]。0型：有蒂黏膜下肌瘤；Ⅰ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%；Ⅱ型：无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%；Ⅲ型：肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体外缘距子宫浆膜层≥5 mm；Ⅳ型：肌壁间肌瘤，位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm；Ⅴ型：肌瘤贯穿全部子宫肌层；Ⅵ型：肌瘤突向浆膜；Ⅶ型：肌瘤完全位于浆膜下(有蒂)；Ⅷ型：其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤)。本研究指的黏膜下子宫肌瘤为0型、I型和II型。

宫腔镜子宫肌瘤切除术被认为是治疗黏膜下肌瘤的标准术式[17-18]。尽管一直有相关并发症的报道，但多数文献报道均认为宫腔镜安全、有效、微创[19]。近年来IVF-ET 水平逐渐提高，研究显示目前其临床妊娠率达到52%～69%，但活产率仍仅为20%～30%，原因主要是由于IVF-ET自然流产率高。而黏膜下子宫肌瘤可能会增加IVF-ET流产率，故目前临床在IVF-ET前若病人有黏膜下肌瘤会常规行HM手术，而具体手术适应证暂无明确证据支持。黏膜下子宫肌瘤向通过改变子宫形态和功能可诱发IVF-ET不良事件的发生。虽然有研究认为HM术后可能造成宫腔内粘连，进一步加重不孕[20]。本研究中，60例宫腔镜下切除黏膜下肌瘤患者术后无明显不良事件发生，宫腔镜术后妊娠结局与本中心标准人群无明显差异，且手术前后月经异常临床症状改善较明显，一定程度减轻患者心理负担。本研究认为HM治疗黏膜下子宫肌瘤，术后再行IVF-ET可达到与子宫形态正常、无子宫肌瘤患者相同疗效。因此，本研究认为HM后能提高黏膜下子宫肌瘤合并不孕患者的IVF-ET结局并降低不良事件的发生。

本研究不足之处在于纳入病例数少，未依据黏膜下肌瘤大小、数目、位置不同进行再次分组来探究肌瘤对于IVF-ET结局的影响；对于经药物预处理后，微小瘤体是否可无需HM治疗进行对比分析。今后对于何种黏膜下肌瘤的瘤体大小、宫腔内位置及数目需要行宫腔镜手术治疗进一步深入探讨。

综上所述，HM治疗黏膜下子宫肌瘤可获得满意的临床治疗效果，能够改善子宫形态及功能，在随后的IVF-ET治疗中能够获得更理想的疗效。