妇科手术后并发静脉血栓临床特征及相关因素分析

王桂云， 李 曼， 王海波

北京市大兴区妇幼保健院 检验科，北京 102600

静脉血栓如不及时治疗，有可能发生静脉血栓栓塞症，甚至肺栓塞。手术是治疗静脉血栓的有效方法，但术后患者凝血与纤溶平衡会发生改变，凝血/纤溶失衡导致机体处于高凝状态，血栓的发生风险提高[1-3]。近年来，关于妇科手术后发生静脉血栓的危险因素被广泛关注，凝血功能改变在静脉血栓诊治中的价值也得到重视[4-6]。本研究旨在探讨妇科手术后并发静脉血栓的临床特征和凝血功能特点。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年6月至2016年4月于北京市大兴区妇幼保健院接受手术治疗的674例妇科疾病患者为研究对象。根据术后是否发生静脉血栓分为静脉血栓组(n=43)与无静脉血栓组(n=631)。纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)术前无感染性疾病、凝血功能障碍，入院时未合并血栓性疾病。排除资料缺失、精神异常以及其他不适宜参与者。本研究经医院伦理审查通过，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(第2版)[7]进行静脉血栓诊断。术前、术后72 h分别抽取空腹外周静脉血，离心制取血浆，将枸橼酸钠(0.109 mol/L)、血浆标本按照1∶9进行抗凝处理后，2 h内完成凝血功能检测。利用ACL-TOP血凝全自动分析仪(美国贝克曼库尔特公司)及ACL-YOP配套试剂进行凝血功能测定，检测指标包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血浆凝血酶时间(thrombin time，TT)、凝血活酶活化部分时间(active partial thromboplastin time，APTT)、血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)及D-二聚体(D-dimer，D-D)含量。PT、TT和APTT测定方法采用凝固法，FIB测定方法采用Clauss法，D-D测定方法采用乳胶颗粒免疫浊度法。

2 结果

术前，静脉血栓组患者PT、APTT、TT、FIB、D-D明显高于无静脉血栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)；静脉血栓组术后FIB、D-D较术前显著升高，且PT、APTT、TT、FIB、D-D仍明显高于无静脉血栓组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。年龄、疾病性质、手术时间、并发症、凝血功能为静脉血栓发生的影响因素(P<0.05)。见表2。将单因素分析筛选出的指标作为因变量并进行赋值。Logistic回归分析结果显示，年龄≥60岁、并发症、手术时间≥3 h、恶性肿瘤、高凝状态是妇科手术静脉血栓形成的独立危险因素。见表3～4。

3 讨论

妇科手术过程中，手术器械能对下腔静脉等盆腔血管产生直接性损伤，盆腔静脉极易遭受压迫和损伤而发生静脉血栓。盆腔静脉内壁附有一层扁平的内皮细胞，其表面含有大量肝素的覆盖物，该覆盖物不仅具有抗凝作用，而且能抑制血小板黏附。在手术过程中，由于静脉内壁内皮细胞损伤，覆盖物严重脱落，抗凝、抗血小板黏附作用明显下降，且脱落细胞能聚集形成栓子，增加了静脉血栓发生风险。静脉血栓是妇科手术后较常见的并发症之一[8-10]。

表1 两组凝血功能比较

注：与本组术前比较，①P<0.05

表2 各临床指标与静脉血栓发生率的相关性

表3 Logistic回归分析赋值

表4 影响妇科手术静脉血栓形成的Logistic回归分析

本研究结果显示，静脉血栓患者凝血功能指标明显高于无静脉血栓患者，其中，FIB、D-D在术后较术前明显升高。多因素分析结果显示，年龄≥60岁、并发症、手术时间≥3 h、恶性肿瘤、高凝状态是静脉血栓形成的主要独立危险因素。这说明，妇科手术后静脉血栓形成的独立危险因素较多，高凝状态能增加静脉血栓形成的危险，而监测凝血功能，尤其是FIB、D-D的变化，可能为静脉血栓诊治提供参考依据。究其原因可能与以下几点有关：(1)高龄患者自身机能不断退化，血流速度减慢，多伴有高血压、心脏病等并发症，严重影响血流动力。(2)高血压、高血脂均能够造成血脂异常，其中高血脂更能直接降低血液流速，增加血液黏稠度，促使机体高凝状态而增加血栓的发生风险，而糖尿病则能通过影响红细胞、血小板黏附能力而促使血栓形成。另外，并发症也能通过引发凝血纤溶失衡、损伤血管内皮细胞等增加静脉血栓的形成风险。(3)恶性肿瘤不仅能促使高凝状态形成，且手术时间多较长、损伤较大、盆腔操作范围广，患者长时间制动，使静脉血流缓慢，增加血栓的形成风险。(4)在手术损伤、恶性肿瘤细胞等因素的作用下，促凝物质大量进入血液循环，血液循环中纤维蛋白原向纤维蛋白转化，血浆中FIB明显升高，纤维蛋白降解特异性产物的D-D含量也随之明显升高，因此，D-D、FIB异常升高是高凝状态敏感性的评价指标[11-12]。

综上所述，影响妇科手术后发生静脉血栓形成的独立危险因素较多，凝血功能监测能为静脉血栓早期防治提供依据，FIB、D-D可能是妇科术后并发静脉血栓的敏感性评价指标。