ICU患者家属心理问题研究进展

纪天亮，陈 立，王新新，王桂茹*

（1.吉林大学第一医院，长春 130021；2. 吉林大学，长春 130021）

随着医学的发展，越来越多的证据显示患者突然病重入住ICU会显著增加其家属的心理压力，引发各种精神心理问题[1-3]。家属是患者最重要的社会支持系统，与重症患者本身心理问题的发生和后期康复等有着密切联系[4]，所以关注ICU患者家属，降低家属的心理压力势在必行。但现阶段多数的研究集中在ICU患者的疾病治疗和后期康复上面，对患者家属的关注较少。因此本文对现阶段国内外针对ICU患者家属心理问题的相关研究进行总结，为今后进一步的研究提供理论依据。

1 ICU患者家属的心理问题现状

美国心理学之父詹姆斯将心理改变的过程分为环境刺激-生理反应-情绪体验三个阶段[5]。亲人突然病重、ICU的强制制度、大额的治疗费用等环境刺激使ICU患者家属极易产生心理压力，引发各种心理问题[6-8]。有研究[1]显示，约50%的ICU患者家属在患者住院期间已经发生了严重的心理问题，这种情况发生的主要原因为各种因素导致的心理压力过大。而且患者家属的心理压力不会随着时间的推移而降低，有研究发现，在ICU患者出院后3个月、1年、甚至5年的时间仍有16%～21%家属存在着心理问题（焦虑、抑郁、PTSD）[2,8,9]，不仅如此，近6%的患者家属心理问题更加严重[8]，这将出现家庭ICU后综合症，严重影响整个家庭的日常生活[9]。

2 ICU患者家属产生心理问题的相关因素

2.1 ICU制度 ICU有很多严格且强制执行的规章制度，如不允许家属陪护、每天固定时间和时长的探视，需要做重要决定（当患者发生心跳呼吸停止是否行心肺复苏等抢救），每天24 h在监护室外守候、签署病危通知书等，患者家属在亲人突然生命垂危的情况下，很容易因为这些严苛的制度发生心理问题[1,6,10-13]。

2.2 家属因素 Rai D等[14]研究显示个人层面和社会层面的因素都与心理问题有着紧密的联系。影响家属心理压力的个人因素包括年龄、性别、与患者的亲密程度、自身受教育程度和家庭经济水平，研究表明家属中较年轻者[15]、比较感性的女性群体[1]、与患者较亲密者（如配偶）[15]更易产生焦虑、抑郁等心理问题，受教育水平低的家属大多因为感觉自己能力不足而容易产生羞愧的感觉[16]，家庭经济较好者心理问题发生率明显降低[14]，后两个因素可以解释农村患者家属心理问题的发生率高于城市的现象[1]。社会因素包括社会支持程度，研究表明，社会保障良好者心理问题发生率明显降低[14]。

2.3 患者因素 2016年Ann等[17]调查入住ICU的2组患不同严重程度疾病患者（有脑损伤和无脑损伤）家属的心理问题的发生情况，两组家属基线水平心理问题无统计学差异，但3个月后无脑损伤患者家属的心理问题发生率明显低于有脑损伤患者的家属（9%和21%），此外，2%脑损伤家属发生PTSD症状，这也证明患者疾病的严重程度影响着患者家属的心理状况。

3 ICU患者家属心理压力的解决方案

3.1 以患者家庭为中心的照护（FCC）模式 FCC指在充分考虑患者及其家属的生理、心理和社会状况及其相互关系的基础上，为患者及家属提供全面有效的健康服务[18]。2007年美国重症护理学会（ACCCM）颁布第一版FCC指南[19]，2017年美国重症医学会（SCCM）重新修订发表[20]，针对新生儿ICU、儿童ICU和成人ICU，从5大方面（家庭在ICU的存在、家庭支持、与家属之间的沟通、建立独特的咨询团队、ICU成员及运营和环境）共形成24条FCC建议和推荐，虽总体推荐级别较低，但为临床FCC实践指明了方向。FCC模式不仅可以增加患者家属的满意度，减轻家属的心理压力，同时可以降低患者平均住院日，减少再入院率[20-21]，所以这种模式是值得推广使用的，但仍需要更多高质量研究为FCC推广方式和效果提供依据。

3.2 改变现有的ICU制度

3.2.1 允许家属陪护 ICU的制度是不允许家属陪护，其根本原因是为了降低ICU患者感染率，但有研究[22]表明，家属的陪护可以加强医生和护士的专业水平，改善患者的临床结局。2017年Hetland等[12]研究提出，如果想让家属进来陪护需要对其进行非常严格的评估，患者家属参与到患者的护理与治疗当中，对患者家属的心理状态会产生正向和负向的双重影响。因此，该制度的改革需要结合实际情况，谨慎实施。

3.2.2 半开放式的探视制度 半开放式的探视制度，即实行弹性探视或预约探视的方式，与原有固定时间的探视制度相比，探视的时间长度和人数不做改变，但什么时间探视根据患者家属自己的需求决定。研究显示该制度可以使家属清楚疾病情况和护士照护情况，降低不确定感，缓解心理压力，满足家属的心理需求；同时也可缓解患者的紧张恐惧心理，满足患者的精神情感需求，且患者感染率有所下降[10]。但也有报道显示这种探视制度会增加ICU工作人员的压力，导致职业倦怠的发生[23-25]，从而增加患者的感染率和病死率[26-27]。因此半开放式的探视制度需要以较高的医疗水平为依托，进行严格的质量控制，也需要更多高质量的研究提供经验借鉴。

3.2.3 ICU日记 ICU日记包括医护日记和家属日记2个方面，医护日记指医护人员记录患者在ICU实际情况，家属日记指患者家属记录自己心理历程。Garrouste-Orgeas等[28]研究显示，ICU医护日记可以使家属了解患者病情、治疗等信息，缓解家属的不确定感和无助感，提高家属信心；家属日记可以表达自己想要抒发的情绪，降低心理压力，减少心理问题的发生。

3.2.4 家属参与患者抢救过程 现行的ICU制度中，为了确保抢救高效、高质的完成，不允许家属参与患者的抢救过程，但很多家属希望陪伴在患者身边，以便充分知晓自己亲人整体的治疗及抢救情况[29]。有研究报道家属的参与可以增加家属对医务人员的信任[20]，缓解家属的紧张情绪和心理压力。此外，Goldberger等[30]研究显示医院是否允许家属在场对患者的自主循环恢复与生存率没有影响，对抢救的质量、干预措施和医疗差错也没有影响。

3.2.5 改变原有的沟通模式 与患者家属进行经常的沟通是提高患者家属满意度、降低其心理压力的一个重要的举措。由于临床实际工作需要，ICU工作者无法与患者家属进行实时的沟通，大多数医院仍实行着在固定时间与患者家属进行口头或纸质沟通。有研究显示根据患者病情严重程度制定个性化沟通方案、增加视听沟通等多种手段[31]，采取长期持续的ICU集束化沟通策略[32]，均能够显著改善患者家属心理问题的发生情况。

4 小结

ICU患者家属承受着亲人的病重、各种规章制度、高额的治疗费用等一系列压力，很容易产生心理问题。2014年美国医学会提出应该由照顾者自身、社会、政府政策和医院共同协作制定策略降低家庭照顾者的负担[33]。但现在的研究主要关注的是患者的生理、心理问题，忽视了患者家属的健康。家属作为患者最重要的社会支持系统，会加速患者的康复和回归社会的进程。在关注患者本身的同时应该给予患者家属更多的支持，实现ICU制度的改革需要结合国情和具体的临床环境谨慎实施，且需要了解患者家属的真实想法与需求。目前国内有很多调查患者家属需求的相关量表，如危重症患者家庭需求量表、李丽等[11]翻译汉化的中文版危重症患者家属满意度量表（C-CCFSS），但是尚缺乏相关的质性研究，而质性研究更适合挖掘出患者家属内心更多更真实的想法[34-36]，因此，未来需要更多的质性研究来探索家属内心的想法，为减轻ICU患者家属心理压力策略的制定提供更多的依据。