血流动力学不稳定型骨盆骨折的急救处理

李连欣，王利民，周东生

血流动力学不稳定型骨盆骨折是指骨盆骨折伴有低血压(收缩压≤90mmHg)，需要大量输血(4～6U以上的浓缩红细胞)或显著的碱缺乏(≤-6mmol/L)或两者同时存在[1]。虽然血流动力学不稳定型骨盆骨折在骨盆骨折中所占比例不足10%，但其病死率高达32%[2]。同时由于该类损伤多为高能量暴力所致，往往伴随其他系统损伤，导致其治疗极具挑战性。据统计，血流动力学不稳定型骨盆骨折患者早期(24h内)死亡的主要原因为失血性休克[3]，因此迅速查明出血源并采取干预措施及时控制出血是提高该类患者早期生存率的关键。

本文重点介绍目前针对血流动力学不稳定型骨盆骨折的相关研究和急救处理的最新进展，包括骨盆源性出血解剖及骨折分型，早期复苏策略和初步处理(损害控制复苏、骨盆束缚带的应用、出血源识别)，损害控制手术处理骨盆源性出血(外固定、腹膜外填塞、血管造影栓塞)。

1 骨盆源性出血的解剖基础及骨折分型

骨盆骨折导致的出血有3个主要来源：静脉、动脉和松质骨。压力较低的骨盆静脉丛是最常见的出血来源，约占骨盆源性出血的80%。尸体研究表明，骨盆骨折出血大部分来源于骶髂关节周围的中等大小的血管，即骶前静脉丛[4]。动脉性出血所占比例为10%～15%，应用血管造影栓塞术可以有效控制该类活动性出血。腹膜后间隙可容纳多达4 000～5 000mL的血液，骨盆骨折后出血将持续直到腹膜后的压力超过血管内压力，即生理性填塞。然而，在合并韧带损伤的不稳定型骨盆骨折中，由于没有完整的骨性结构遏制，难以作为封闭系统发挥作用，生理性填塞很难实现。

目前有多种骨盆骨折分类系统，最常用的两个分类系统是Young-Burgess和Tile骨折分类系统。Young-Burgess分型依据受伤机制将骨盆骨折分为侧方挤压(LC)、前后挤压(APC)、垂直剪切(VS)和复合损伤(CM)，再依据韧带和骨性结构的破坏程度进行分级[5]。Tile分类系统则是基于后环骶髂韧带复合体的完整性和相关的力学稳定性进行分型(Tile A，稳定；Tile B，旋转不稳定；Tile C，旋转和垂直均不稳定)[6]。一些研究表明，在骨盆骨折中，APC-III型骨折需要的输血量最多，可能是由于双侧骶前静脉丛破裂和可能伴随的髂动脉损伤；其次是LC-III型、VS型和CM型骨折[4]。一些学者研究利用Young-Burgess和Tile分型系统预测出血量、伴随损伤和病死率，但是不同研究得到的结果并不一致[7]。笔者认为骨折分型只能作为评估出血量和病死率的参考指标之一，必须结合患者的血流动力学稳定性、对复苏的反应和伴随损伤情况。

2 早期复苏策略和初步处理

2.1早期损害控制复苏 以往对于血流动力学不稳定型骨盆骨折，《高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南》强调早期大量快速地静脉输注晶体液，尤其是在院前阶段，最后才考虑应用血液制品。然而研究表明，此类复苏方法可能会导致血凝块脱落，促进持续出血，稀释凝血因子并导致体温过低，这将加剧凝血功能障碍，还会增加腹腔间隙综合征、多器官功能衰竭和死亡的发生率[8]。为了避免上述并发症，损害控制复苏(damage control resuscitation,DCR)的理念开始提出并广泛应用于临床。对于血流动力学不稳定型骨盆骨折，DCR主要包括早期应用血液制品(全血或成分输血)，限制使用晶体液以避免稀释性凝血病，相对低血压复苏以避免再出血(目标收缩压保持80～90mmHg)，经验性使用氨甲环酸，预防酸中毒和低体温，应用加压止血装置等[9]。

对于血流动力学不稳定的患者早期输血时，建议将浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆和血小板以1∶1∶1的比例进行成分输血。使用该比例进行成分输血已被证实可以提高患者的生存率，同时减少输血量[9]。同时，目前越来越重视血小板对止血的作用，有文献报道，早期输注血小板以维持血小板计数>100×109/L可提高早期生存率[10]。另外，多项研究表明，早期(仅限伤后3h内)应用氨甲环酸可显著提高失血性休克患者的早期生存率[11]。冷沉淀可用作止血复苏的辅助物，特别是对于凝血功能异常的患者。此外，还应注意通过保温毯或输液加热器等方式将患者体温维持在正常水平。

2.2骨盆束缚带的应用 对于血流动力学不稳定型骨盆骨折，环形加压装置即骨盆束缚带的应用是早期DCR的重要组成部分。骨盆束缚带作为一种无创的外部加压装置，可以临时固定不稳定的骨盆骨折，防止骨折进一步移位，促进血凝块形成，减少骨盆体积导致出血减少。目前骨盆束缚带有很多种，其中床单是最简单又实用的一种。由于操作简单、疗效显著，骨盆束缚带不仅可用于入院后早期复苏阶段，还可用于院外急救转运过程中。

应用骨盆束缚带时，需要注意其最佳放置位置并非在髂骨翼水平，而是在大转子水平。尸体研究表明，放置于大转子水平所需的复位骨盆的力最小[12]。另外，骨盆束缚带应用的最佳指征是前后挤压导致的“开书型”骨盆骨折，而其在侧方挤压型骨盆骨折患者中的应用仍有争议。因为临床和尸体研究均证实，过度的外部加压可能加重侧方挤压型骨盆骨折旋转畸形[13]，因此对于此类患者，需要谨慎使用。

2.3复苏评估和创伤性凝血病监测 患者入院几分钟内测量的血红蛋白数量或血细胞比容水平是判断出血量的可靠标志，并且血细胞比容<30%已被证明是骨盆大出血的预测因子之一[3]。然而，复苏开始以后，其化验结果均不可信，不能以此确定失血量，更不能以此为依据终止复苏。此时可以选择碱缺乏和乳酸水平作为监测指标，因其与骨盆创伤病死率相关。在复苏的早期阶段，碱缺乏和血乳酸的连续测量结果可以更加快速和可靠地判断失血量和所需输血量。另外，碱缺乏与血乳酸的改善也预示着低氧的改善和休克状态的逆转，证明早期复苏有效。

对于血流动力学不稳定型骨盆骨折，25%～40%的患者可发生创伤性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)[4]。导致TIC的因素包括创伤、失血性休克、血液稀释、凝血因子消耗以及血栓形成障碍。此外，低体温和酸中毒也与其密切相关，形成致命三联征。以往常用实验室指标如凝血酶原时间、国际正常化比率和活化部分凝血活酶时间等监测TIC，但其诊断价值有限，且难以实时监测。最新研究表明，血栓弹力图可以充分诊断TIC，实现床旁实时评估，并为输血提供快速指导，值得推广应用。

2.4出血源识别 对于血流动力学不稳定型骨盆骨折，早期发现并控制出血源是有效复苏的关键。但是该类患者常伴随其他系统损伤，如何快速、准确地查明出血源成为一大难题。创伤超声重点评估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)检查经常用于骨盆创伤患者以排除腹腔出血的可能。FAST显示腹腔内游离液体的存在同时合并血流动力学不稳定是急诊剖腹探查手术的指征之一。然而，一项研究显示，FAST检查阳性的骨盆骨折患者中，有19%的游离液体是膀胱破裂后进入腹腔的尿液[11]。另外，FAST阴性并不能完全排除腹腔积液可能。诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)可以准确鉴别腹腔积血和腹腔积尿，但是DPL获得的灌洗液需要实验室花费大量时间分析样品，因此对血流动力学不稳定的患者没有应用意义。对于FAST阴性但仍怀疑腹部损伤同时伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，可以考虑应用诊断性腹腔穿刺(diagnostic peritoneal aspirate，DPS)。经DPS抽吸出>10mL的血液、胃肠内容物、植物纤维或胆汁者具有剖腹探查手术的指征[7]。

尽管CT扫描对于腹腔内出血具有高度敏感性和特异性，但血流动力学不稳定限制了其应用。对于病情允许的患者来说，CT血管成像诊断动脉损伤可能比经导管血管造影更敏感。据统计，10%的骨盆骨折患者接受CT血管成像时可以看到动脉损伤，对于此类患者可以考虑行血管造影栓塞术，但是最终是否行血管造影栓塞术需要评估患者的血流动力学状态和转运时间等因素。

3 损害控制手术处理骨盆源性出血

血流动力学不稳定型骨盆骨折患者早期存活的最重要因素是迅速止血，从而尽可能减少休克和大容量液体复苏的不利影响。经过早期复苏和初步处理后血流动力学仍不稳定者，往往预示着持续性出血的存在。如果确定为骨盆源性出血，则可采取DCS处理骨盆源性出血。对于血流动力学不稳定型骨盆骨折的患者，DCS主要包括首先处理致命伤(出血)，待生理紊乱纠正后再行最终的骨性重建手术。

3.1骨盆外固定 骨盆外固定包括前方外固定架和C型钳。与骨盆束缚带相比，骨盆外固定可提供更有效的固定，稳定骨折端，并减少骨盆容积以填塞静脉出血，降低患者病死率。对于后环部分损伤的旋转不稳定型骨盆骨折，可以选用前方的骨盆外固定架。外固定架的螺钉可置于髂嵴，其特点为使用快速、无需透视但相对不稳定；也可置于髋臼上缘，其特点为需要透视但有生物力学优势[3]。另外，外固定架放置后应不影响腹部正常运动，更不能影响对腹部的治疗操作。对于后环完全损伤的垂直不稳定型骨盆骨折，则应选用C型钳固定骨盆后环。骨盆C型钳的应用需要长期的训练和丰富的经验，否则可能导致严重的并发症如神经损伤、椎管和直肠穿孔等[4]。如果要同时进行骨盆填塞，应首先应用外固定架或C型钳固定骨盆，因为相对稳定的骨盆可以提供力学基础使得骨盆填塞更加有效。

3.2腹膜外填塞 由于85%的骨盆骨折出血的来源是骶前静脉丛和松质骨表面，此时骨盆外固定联合腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing,PPP)可以有效控制出血。PPP主要优点在于操作相对简单、快速，可有效提高骨盆骨折大出血患者的血压，减少输血量，降低病死率。一项研究表明，应用PPP处理血流动力学不稳定型骨盆骨折后，患者的病死率从38%降低到14%[14]。同时当血管造影栓塞条件不允许或等待时间过长，或者患者不能耐受转运至血管造影室时，PPP可以临时稳定患者，控制静脉源性出血，与血管造影栓塞互补。骨盆填塞的另一个优点是，当患者需要手术治疗其他伴随损伤(即开颅术、开胸手术或开腹手术)时，可以同时进行PPP，从而节省宝贵的时间和最小化手术负担。据统计，87%的行PPP的患者需要同时进行其他部位的手术[15]。

患者血流动力学稳定后，可以移除填塞的纱布，通常发生于24～48h。当填塞的纱布取出时，应暴露盆腔以探查是否有明显出血点。如果仍有明显出血，应尽量选择结扎、电凝或局部用药控制出血，避免更换纱布重新填塞。因为PPP的主要并发症为盆腔感染，且其发生与填塞纱布的更换有关。研究表明，需要更换填塞纱布的患者有45%的感染率，而单次填塞后取出的患者只有6%的感染率[16]。

3.3血管造影栓塞 大多数患者接受骨盆外固定和PPP后会停止出血，而约15%的患者血流动力学仍不稳定，此时需要行血管造影栓塞术处理动脉性出血[16]。血管造影栓塞术是治疗骨盆骨折合并动脉出血的最佳方法，据统计其有效率可达81%～100%，同时可以明显减少输血量和降低病死率[17]。血管造影栓塞术可以分为选择性的栓塞出血动脉或非选择性的栓塞髂内动脉。一般情况下，首选选择性栓塞，因为它可以降低潜在并发症(如臀肌缺血、膀胱或输尿管梗塞、肠梗死等)的发生率。但是当血管造影显示多支出血动脉，或高度怀疑血流动力学不稳定的患者有多支血管损伤时需要行非选择性栓塞。

目前血管造影栓塞术的指征仍不明确，一般认为包括初始复苏和PPP后持续血流动力学不稳定、CT血管成像显示动脉出血、CT示巨大骨盆血肿等。另外，血管造影的等待时间是影响其疗效的重要因素。一项研究显示，3h内行血管造影栓塞的患者病死率为36.4%，而3h后则为75%[18]。然而，据统计从入院到进行血管造影栓塞的平均时间为10h[3]，这大大限制了其作为首选止血措施的应用。

总之，血流动力学不稳定型骨盆骨折的治疗仍极具挑战。为了提高血流动力学不稳定型骨盆骨折患者的早期生存率，必须迅速识别出血源，同时多学科合作控制出血。损害控制原则应始终贯穿该类患者的急救处理过程中。初步处理包括早期DCR、骨盆束缚带临时固定、出血源识别。经初步处理后血流动力学仍不稳定的患者，行骨盆外固定结合PPP可以控制大部分骨盆骨折出血。如果出血继续，需要行血管造影栓塞以寻找并控制动脉性出血。