基层创伤救治培训的创新与思考

金 平，李子龙，张连阳

创伤救治涉及所有医院和医院的多数科室，据报道，基层医院创伤患者和与创伤相关的手术分别占8.46%～12.02%和15.91%～41.86%[1]。长期以来，我国对创伤救治缺乏相关系统、规范的培训，在临床实践中，创伤救治存在各自为政、缺乏统一的救治标准、水平低等现象[2]，特别在基层医院，对同一类创伤病例，不同医护人员其处理方法和程序亦有差异。因此，提高基层医务创伤救治能力、统一规范标准及流程，势在必行。

1 创伤救治培训现状

1.1高级创伤生命支持 高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)课程，得到美国外科学院 (American College of Surgeons，ACS)的推广，为创伤救治提供了一套系统化、有效的、易于记忆的评估方法和救治技巧。该课程包括初次评估、生命急救干预、二次评估及维持生命体征稳定的全过程。ATLS课程获得医疗界的认同，约70个国家普遍采用，超过100万名医生已经接受该课程培训[4]。WHO对40多个国家和地区伤病员病死率的比较显示，实行ATLS培训的欧美国家创伤者病死率明显比未实施培训的国家低，且ATLS在处置重伤病员时有优势[5]。Mohammad等[6]关于ATLS培训项目对教学质量和创伤救治质量的文献分析发现，ATLS培训方式能够提高培训的教学质量，但是在救治质量方面尤其是创伤病死率下降方面仍需要进一步研究。

1.2初级创伤救治 我国急诊医学起步晚,急诊外科力量薄弱,二级以上医院在岗急诊外科医师缺乏专业化培训[7]。为改变这一现象，我国引进国际培训项目—初级创伤救治(primary trauma care，PTC)，PTC是由世界初级创伤委员会(PTCF)发起的，以麻醉、急诊、院前急救医师为主要培训对象，以规范化、标准化、程序化的模式，对创伤急救进行培训，旨在提高临床医师应对严重创伤患者的紧急处置能力，解决在第一时间内对创伤病例进行及时、规范、有效处置，是一项国际继续教育项目[8]。初级创伤救治管理体系是一个健全的、灵活的梯级培训模式，该培训主要通过国际合作，采用WHO推荐使用的教材“急救创伤救治手册”，由国外专家与我国专家共同授课相结合，以国家级培训中心为核心向周边地区辐射，直至覆盖全国。中国初级创伤救治培训项目自2010年9月5日在湖北省华中科技大学同济医学院附属协和医院启动，培训工作覆盖全国27个省、自治区、直辖市。截止2013年6月22日，共组织举办了1 053个培训班，培训医务人员21 479名，近5 300家医院参与了培训,参与授课的中国讲师5 700人次[9]。中国初级创伤培训能够使创伤救治操作程序逐步规范化，医务人员整体素质明显提高，医疗救治质量明显提高，也带动了地区创伤救治水平的发展[10]。有调查发现中国初级创伤救治培训后漏(误)诊率、病死率、抢救成功率分别为18.63%、9.01%、94.67%，均明显优于接受中国初级创伤救治培训前，差异均有统计学意义(P<0.05)[11]。根据国家统计信息中心数据，截止2013年6月底，全国共有医院2.4万家，基层医疗卫生机构92.1万个，PTC等项目覆盖面远远不能满足我国创伤救治的需求。

1.3中国创伤救治培训 “中国创伤救治培训”(China trauma care training，CTCT)是我国创新的创伤培训方式，由王正国院士、付小兵院士倡导，中国医师协会创伤外科医师分会承办的精品继教项目。该项目主要由建立集中收治创伤患者模式的国内十余家医院的临床专家组成专家委员会。根据创伤紧急救治循证医学原则与最新进展，采用理论授课、操作教学、电视教学、讨论教学等4种教学形式，针对我国各级医院中院前急救、急诊、外科、影像科、麻醉科和其他相关学科的参与创伤救治的人员，传递“安全、规范、高效”的救治理念，规范他们在交通事故、工程事故及自然灾难等导致的各种创伤紧急救治中的行为，使受过培训的人员能独立有效地评估和处置多发伤等严重创伤患者，包括在短时间内做出正确的评估、诊断和鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的损伤，稳定患者的生命体征，为后续转运或治疗提供条件。截至2017年底，已经在全国14个省市自治区进行了25站培训，取得了预期的效果[12]。

2 基层医院创伤救治培训

无论何种形式的培训，均需要针对不同的接受培训的特定人群，以及特定人群的各种需求，只有针对性的培训才能够满足需求。如何对乡镇一级卫生机构医师队伍进行培训，是面临的巨大挑战，也缺乏适合的创伤救治培训课程。2017年9月启动“中国创伤救治培训基础版”(China trauma training basic，CTCT-b)项目建设，希望受过培训的基层医务人员能早期独立有效地评估和处置多发伤等严重创伤患者，为严重创伤患者的进一步高级生命支持提供有力保障。以下简述CTCT-b的基本情况。

2.1CTCT-b项目是CTCT项目的拓展，是针对我国基层医院，尤其是县级以下医院中院前急救、急诊、外科和其他相关学科的参与创伤救治的人员，规范他们在交通事故、工程事故及自然灾难等导致的各种创伤紧急救治中的行为，使受过培训的人员能能够独立有效地评估和处置多发伤等严重创伤患者，包括在短时间内做出正确的评估、诊断和鉴别诊断，识别并及时处理威胁生命的损伤，稳定患者的生命体征，为后续转运或治疗提供条件。

CTCT-b同样确定了4种教学形式，其主要内容包括：(1)理论授课：传承CTCT教程有关创伤基础理念，删除了院内紧急模式和质量控制、严重创伤ICU治疗原则、创伤紧急手术等基层医院无法进行的内容。(2)操作技能教学：伤情评估及创伤小组模块；气道管理与通气技术模块：掌握气道插管、环甲膜穿刺、胸腔闭式引流和转运呼吸机的使用等；止血带、脊柱骨折翻身、担架搬运模块：包括止血、固定、包扎、固定、脊柱骨折翻身、担架搬运、转运时机掌握等。上述技术分4组反复练习直至掌握。(3)电视教学：无缝衔接的规范化、心肺复苏、创伤填塞止血技术、骨折固定牵引等。(4)讨论教学：包括课前和课后讨论，通过案例设计模拟事故或灾难创伤发生情景，严重创伤创面早期现场处理、工程事故伤现场救治、交通伤批量伤员救治3个专题讨论。

2.2CTCT-b师资队伍 培训教师的教学水平是衡量教学质量的客观标准之一，CTCT确定了自身的讲师遴选原则，要求完整参加一次CTCT，对该项目有全面理解；专业从事创伤救治，对创伤救治认识深刻；热心创伤救治培训，并有较强的教学能力。CTCT-b培训教师需要具有CTCT或ATLS培训经历的县市级临床医师组成，由CTCT专家委员会专门培训并考评后认定教师资格，保证了参与培训教师的人才储备量，为全国范围内展开培训奠定基础。

2.3CTCT-b特点

2.3.1强调团队协作 创伤救治团队的组成和强化培训是保证创伤救治规范、顺利、高效的必要前提之一。研究表明，受过ATLS初次和二次评估培训的家庭成员，在意外伤害事件发生后，能够有效处理受伤患儿[13]。同样，经过ATLS培训后，团队在实践中的配合能力和和救治效率能够得到较大的提高[14]。许多医疗差错形成的原因大部分不是基于医护人员的技术能力，而是由于救治团队内部的交流沟通、协调、指挥、决策等方面缺陷所引起。创伤救治过程中，医护人员常面对许多突发状况，需要医护人员具有较强的人际沟通、协调、决策等方面的技能。CTCT-b项目则强调团队内部的协作及配合，并通过情景模拟演练培养每一位学员的“领导”能力，通过对学员分组，进行角色选举及转换，让每个队员都能既是队员又是“领导”，团队中责任到人，彼此建立充分熟悉和信任。

2.3.2加强技能训练 CTCT-b培训中增加了技能培训的内容，延长了技能培训的时间，把理论教学与实际操作紧密结合，注重创伤相关基本操作技术和容易开展的核心技术的现场培训和操作。如伤情评估技术的培训，在CTCT-b项目实施中，由教师团队先进行标准示范初次评估技术的流程和处置要点，演示标准二次评估要点，介绍不正确评估可能导致的后果，接下来由学员分组轮流操作，培训老师现场点评。因此，CTCT-b除加强了一些基本技能培训如各种止血、包扎固定外；还进一步培训如现场气道清理、气管插管、口咽鼻咽通气道、紧急环甲膜穿刺置管、胸腔穿刺，胸腔置管引流等实用技术。

2.3.3注重培训后效果评价 在所有技能培训和理论考试结束后，对培训效果进行评价，评价的目的是让CTCT组织机构能够掌握学员的兴趣点，学员在接受培训过程的难点，对培训教程的评价意见，对技能培训的需求，方便在今后的培训过程中加以改善，提高培训质量。CTCT-b在此基础上在培训结束后对所有的学员发放问卷调查表，提出大家关心的十大问题，当场进行无记名的填写。通过前期CTCT-b项目试行后的效果分析调查发现，基层医院临床医师更加关注CTCT-b项目临床技能的培训，如紧急气道管理、止血、固定、搬动、搬动和初次评估技术等，对于一些与临床密切的创伤理论知识也非常渴望掌握，如创伤初次评估、早期损害控制复苏等相关理论。

总之，CTCT-b培训项目的目的，是为了继续广泛推广基层医院的创伤救治培训，使多数基层医务人员得到统一、规范的创伤救治培训，在创伤救治方面能够达到同质化的目的，缩小与发达国家创伤救治的差距，以全面提高我国的整体创伤救治水平。