谢晶日从肝脾论治消渴病

房子铭，谢晶日，王海强

（1. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

谢晶日教授从事中医临床、教学、科研工作40余年，是第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导教师，享受国务院政府特殊津贴，重视从肝脾论治内科疾病，注重情志因素对疾病的影响，在治疗消渴病方面有自己独到的诊疗方法。

消渴是指因禀赋不足、饮食失节、情志失调及劳欲过度等多种因素引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的病证。根据其临床表现，与现代的糖尿病症状基本一致。朱震亨[1]系统提出三消之说：“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦”。故后世医家大多从三消论着重入手治疗消渴病。谢晶日教授根据多年临床经验认为消渴病的发病机制除了与肺、胃、肾三脏有关，肝、脾在消渴病的辨治论治中同样起着关键作用，也应着重从肝、脾两脏论治消渴病，并取得一定疗效，现将其学术经验总结如下。

1 从肝脾论治消渴病的病因病机

1.1 通古论今 谢师在病因病机方面重视饮食与情志因素对人体的影响，认为现代糖尿病的发生与饮食不节、情志失调等因素密切相关。《素问·奇病论》[2]曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。长期过食肥甘厚腻之品导致脾的运化转输功能受损，体内的水谷精微化生为湿浊之气，不能排出体外，日久郁热，导致消渴病的发生。张锡纯[3]在《医学衷中参西录》中指出：“消渴一证……皆起于中焦而极于上下”。由此得知是脾脏的功能失调导致了肺、胃、肾 3 个脏腑的病变，消渴病的发生是脾脏病变的结果。《医宗己任·消症》[4]指出：“消之为病，一源于心火炽炎……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。五志过极皆可化火，情志不舒又郁遏气机，导致肝失调达，郁而化火，灼伤津液。同时各项研究表明[5]，消渴病患者大多发病前有抑郁、焦虑、烦躁等不良情绪，并且在疾病治疗过程中，情志的变化、不良情绪的刺激同样会导致血糖的波动。

1.2 现代佐证 现代研究表明[6]，肝脏是胰岛素发挥生理功能，维持血糖正常的重要器官。精神刺激，情绪波动会引起与胰岛素对抗的激素如生长激素、去甲肾上腺素等的分泌，以致血糖升高。现代流行病学调查发现，部分糖尿病患者有疲倦乏力、多食口干、大便不畅等症状，提示了脾虚、胃热在糖尿病形成的重要作用。

1.3 谢师经验 古代大多医家提出消渴病的病机主要是阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标。谢师根据多年临床经验，发现阴虚燥热是消渴病发展的中后阶段病机之一，多数患者在早期并无明显消渴病症状，大多数患者出现倦怠乏力，食少便溏，急躁易怒，情志不舒等肝、脾两脏的症状，故谢师认为肝气郁滞，脾气虚弱是消渴病的基本病机之一。

2 从肝脾论治消渴病的方法

随着人们物质条件的改善，交通工具的便捷，工作压力日益增加，导致糖尿病发病率逐年升高，发病年龄趋向年轻化，并伴有严重的并发症，严重影响患者的生活质量。西医治疗主要通过健康教育，运动治疗，病情监测营养支持治疗及药物治疗。降糖药物主要应用磺胺类、双胍类、噻唑烷二酮类、胰岛素等药物进行治疗，但是西医治疗大多不能阻止糖尿病的发展，对于其并发症的治疗也很局限。中医治疗本病从整体出发，辨证论治，同时运用中药、针灸、耳穴压籽、食疗等系统治法，体现了中医对于治疗消渴病特有的优势。谢师基于本病的病机特点，认为辨治应立足于肝、脾，从两脏入手治疗消渴病，提出疏肝解郁，益气健脾养阴之法；谢师同时按照依人定法，依法定方，依方定药的基本原则进行对症治疗。

2.1 疏肝理气，调畅气机 《灵枢·五变》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌……故为消瘅”。肝失疏泄，气机郁滞，郁而化火，火性上炎，灼伤肺脏，津液不能敷布而直趋下行，引发口渴，小便频数等消渴症状；谢师以柴胡疏肝散为基础方加减。腹部胀满者加佛手、苏子、厚朴、榔片以行气除胀；胁肋疼痛者加延胡索、乌药以行气止痛；寐差者加夜交藤、合欢花、柏子仁以解郁安神；呃逆甚者加代赭石、旋复花合用以平肝降逆；气为血之帅，血为气之母，气虚燥热内灼，煎熬营血，使血液黏稠，血液运行不畅致血瘀，出现腹部胀痛有积块，疼痛部位固定不移，急躁易怒等症状，谢师主张用身痛逐瘀汤进行加减；血瘀痛经者加当归、川芎、丹参以活血止痛；若瘀痛入络者加三棱、莪术合用以达破血消积止痛之功。

2.2 健脾益气，养阴清热 《医学入门·消渴论》[7]曰：“治渴初宜养肺降心，久则滋肾养脾，盖本在肾标在肺 ……然心肾通于脾，养脾则津液自生”。脾失健运，水谷精微失于输布，不能输津达肺，则渴而多饮；水津直下，则小便频多；不能为胃行其津液，则多食而消瘦。应运用健脾养阴之品对症治疗，以参苓白术散为基础方加减。口渴甚者，加石斛、北沙参、天花粉、玄参以生津止渴；盗汗者，加麻黄根、浮小麦以固表止汗；气短乏力者，加黄芪、太子参以补益脾气；黄芪兼能补益肺气，以滋水上之源，为治疗消渴病的要药；食少纳呆者加焦三仙、鸡内金、陈皮健脾助运；恶心呕吐者加藿香、佩兰以化湿止呕；若出现小便频数，神疲乏力，畏寒，四肢不温，性欲差，不欲饮食等脾肾阳虚的症状，谢师多用金匮肾气丸为基础方加减。小便频数者加金樱子、芡实、椿皮以固精缩尿；泄泻者加诃子、肉蔻、山药、补骨脂温中止泻；畏寒甚者加桂枝、炮姜、小茴香以温补阳气。

3 病案举例

杨某，男，52岁，2017年3月16日初诊。主诉：口干口渴2年，加重3周。患者两年前出现口干舌燥，饮水量多，多食易饥等症状，未予重视。3周前患者出现多食易饥、口干口渴症状加重，夜间尤甚，面色晦暗，形体偏胖，腹胀，胃脘不适偶伴刺痛，呃逆，寐可，平素急躁易怒，乏力倦怠，大便黏滞不成形，日1次，小便频数。舌紫暗，苔少津，脉沉弦。2017年3月11日2诊，生化检查：糖化血红蛋白9.5 mmol/L，空腹血糖9.1 mmol/L ，餐后血糖12.6 mmol/L。经谢师辨证诊断为消渴（肝气郁滞，脾气阴虚型），治以疏肝解郁，健脾益气养阴之法。处方：柴胡10 g，炒白术20 g，香附10 g，苏子15 g，佛手15 g，厚朴15 g，焦槟榔10 g，黄芪25 g，太子参20 g，石斛15 g，北沙参10 g，麦冬15 g，天花粉15 g，川芎15 g，当归15 g，丹参15 g，芡实20 g，金樱子15 g。7 剂，水煎服，早晚分服。7剂后患者复诊：腹部胀满好转，口干口渴减轻，仍有呃逆症状，上方去佛手、苏子加代赭石25 g，旋复花15 g，10剂，水煎服，早晚分服。3诊：稍有腹部胀满症状，胃脘不适症状减轻，呃逆消失，上方去代赭石、旋复花加香橼10 g，豆蔻15 g，10剂水煎服。4诊：患者复查糖化血红蛋白6.9 mmol/L，空腹血糖7.1 mmol/L，餐后血糖9.7 mmol/L。乏力症状好转，腹部胀满消失，上方去香橼、豆蔻、香附、紫苏子加葛根15 g，14剂，水煎服，早晚分服。5诊：患者诸证好转，按上方加减服用1月后，诸证皆除。血糖降至正常范围。

按：该患者平素急躁易怒，肝失疏泄，郁而化火，灼伤津液，出现口干口渴、舌红少津等阴虚症状，胃内燥热导致患者多食易饥；肝脏疏泄功能失常，难以调畅全身气机，导致腹胀、胃脘不适伴呃逆症状；肾阴受损，封藏失职，则出现小便频数、量多等症；患者平时嗜食肥甘厚腻之品，形体偏胖，故有脾虚痰湿的征象，出现乏力倦怠、大便黏腻不成形等外在症状；气为血之帅，气滞则血瘀，出现舌质紫暗，胃脘刺痛之征；辨证准确，用药精炼，全方共奏疏肝解郁，益气健脾养阴之功。