浅谈中医象思维及其应用

聂维辰，陈 锐

（1.北京中医药大学，北京 102488；2.长春中医药大学，长春 130117）

习近平指出，中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。《系辞》言：法象于天地，变通于四时，县象著明于日月[1]。20世纪末王树人先生针对概念思维，首次提出了“象思维”，认为其显著特点表现为“象的流动和转化”，即象在同一层次和不同层次的运动[2]。象思维是几千年来中华文化的主导思维，已成为中国传统思维的本质内涵与基本特征[3]，贯穿于中国古代传统的自然科学和社会科学中[4]，已经潜移默化地影响中医学理论的形成，其不仅仅是人类的基本思维，也是中医学重要的思维方式。其不仅仅可以表现人体的生理、病理状态，也用于指导临床诊断、辨证分析、治则治法、方剂药物选择及养生保健等内容。《黄帝内经》作为中医的经典著作，象思维几乎贯穿于所有的核心理论，如阴阳、五行、脏腑等，对后世医家的辨证论治思想有重要影响[5]。应加强研究，为继承好、发展好、利用好中医药做出贡献。

1 中医象思维的概念

1.1 物象、意象、道象 象是一切事物表现于外的征象。包括物象、意象和道象。物象是指客观事物表露于外的形象、现象。意象是指经过思维把相同类型表象进行归纳、抽象而成的理性形象。道象，是指规律之象，即事物规律的反映。象思维是以物象为依据，通过意象而总结出道象。“木火土金水”就是劳动人民在几千年的生活中总结出来的可以基本代表自然界特点的五类物质，并总结出“木曰曲直、火曰炎上、土爰稼穑、金曰从革、水曰润下”的规律。进而推演出人体生理病理特点及相应的治则治法。邢玉瑞[6]认为象思维是对客观事物外在表现通过意象总结出道象。客观事物为依据，意象为媒介，通过人的比喻、想象、推导，把“象”世界的规律描绘出来的一种思维方式。

1.2 表观、内观、因观 仝小林[7]认为中医之象以观察之，分为表观、内观、因观，这三观构成了比较完美的医学体系。有是因则有是病，有是病则有是态，是疾病反映的3个不同层面。表观在于调“态”，改善宏观因态；内观在于治病，解决突出矛盾；因观在于消除疾病的致病因素。任何事物都有象，都有规律，按照规律运动为常态，违背规律变化为病态。常态病态都以形象为依据，把形象抽象化就是规律。现代医学长于内观，中医长于表观、因观。例如仲景的三部脉法，在《伤寒杂病论》各篇，脉证并治，以脉为先，以号脉所取之象，平实论之，对病之初久、浅深、趋势、预后，有明晰的判断，直接指导临床。

1.3 构象、比象、抽象 孙岸弢等[8]认为中医的象思维中，“象”是指在因天、地、人三才变化并相互作用而产生的与生命及疾病相关的外在表现。象思维对于中医学子理解学习中医尤为重要。王小强等[9]更是认为初涉中医，面对难以理解的阴阳五行学说，要有画面感，运用象思维，以联想为媒介，进行大脑构图，这样理解、记忆会变得相对容易。通过构象，把大自然中有规律的图像整合比象，来理解气血精津、五行阴阳、藏象等理论的内涵及天人相应的规律。临床中，也可以通过望、闻、问、切四诊所获得的各种症状、体征，取类比象到具有规律属性的“物象”，抽象联系，加深理解，也是指导中医形成“象”思维的重要理论基础。仝小林[7]认为构象是对话，比象是实战，抽象是升华，这就要求好的中医，必须同时具备较强的形象思维能力、阐释分辨能力和抽象思维能力，即在诸多表象中抽提出规律的能力，仅仅靠逻辑思维是远远不够的。

2 中医象思维的应用

中医临床是“辨证论治”的过程，包括“辨证”与“论治”两部分。“辨证”即分析判断证的过程，是根据四诊所收集的病情资料，通过分析、综合，判断疾病的病因、性质、部位等，以及邪正之间的关系，并概括为某种性质的证。“论治”即根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。象思维贯穿辨证与论治的始终。王永炎院士曾指出，中医的临床诊疗路径与模式为“以象为素，以素为候，以候为证，据证言病，病症结合，方证相应”，其核心就是象思维[10]。

2.1 唯象辨证 现代中医临床，要达到通透，除扎实宽厚的中医功底外，必须借助象思维。横看成岭侧成峰，片面观察，不能了解全貌。现代中医以象思维为依据，博采众长，实事求是，是中医发展的主基调和原动力。“天地之象与人体之象相应从而得到病患症候之象，这也是辨证论治的实质所在”[11]。在中医临床过程中，通过望闻问切获得的各种症状、体征，无不与自然界的象相合，我们采用中医象思维[12]，将人体生理病理情况与自然界万象对比，以人体的精血津液与大地江河湖泊相比，以人体阳气与天上太阳相比，以胃气与大地土壤肥沃情况相比。头摇、肢颤、肤麻等类似风的特性；畏寒肢冷、蜷卧喜暖为寒的特性；头身困重、脘痞腹胀为湿的特性等，象思维帮助了千百年中医学子启蒙、临床、成才、成名。建立具有自然规律的“象”，形成中医“象”思维是中医发展的必由之路。《温病条辨·解儿难》曰：“医也者，顺天之时，测气之偏，适人之情，体物之理，名也，物也，象也，数也，无所不通，而受之以谦，而后可以言医”[13]。仝小林[14]认为：望体象、面象、神象、手象、舌象，闻气象、声象，问隐象，切脉象，观内象，参微象，皆为象诊之术。见一叶而知秋，是象诊的特征，诸象合参，可增加象诊的准确性。唯象，是形与神的统一，是创新之源，合于大道。唯象是四诊的原则，象中有数，有规律，查病诊象，找到病中象的规律，以医理诠释，病证结合，为辨证的大法。《黄帝内经·素问经脉别论篇》：“黄帝问曰：人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎？岐伯对曰：凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也”。古今医家对脉诊极为重视，寿小云教授在长期从事中医脉象基础理论和临床应用研究，在挖掘传统中医脉学理论和融合各民族脉法基础上，辨病与辨证相结合，提出五部脉法，并形成中医心理脉学理论，把病证结合的脉象推到一个新的高度。

2.2 唯象论治 象思维的根本是为临床服务的，是指导临床、提高疗效的重要手段和方法。而实事求是是象思维的原则。现代临床的糖尿病不再是等同于传统意义上的消渴，三消理论已不再适用于以肥胖为主要症状的以“郁、热、虚、损”为病理变化阶段的2型糖尿病[15]。究其根源在于象的改变，由以消瘦、多饮、多食、多尿为主症变为以肥胖、多食为主症，故唯象方能精准论治。《周易》中的象思维对方药学亦有深远的影响。象思维在中药学中应用广泛，“物从其类、同形相趋、同气相求”就是对其高度的概括[16]。李时珍在《本草纲目》“释名”中运用了大量的象思维，通过观察本草的形之象、态之象、气味之象、功效之象及字形之象等来阐释本草的命名[17]。“以脏治脏”“以皮治皮”等方法均是取类比象思维方法的具体运用；部分药用植物的药茎中间是空的，因此，此类药有通达的作用，“诸花独升”，取药花为上升之意，“诸子独降”，取子为下沉之意[18]；水蛭善于钻通血脉而吸允血液，故临床上取象比类，取其活血化瘀，通经破血之功，而实际疗效确切如此。桂枝为肉桂的嫩枝，柔嫩而温阳，故其功效为温经通络、助阳行气。方剂中也处处渗透象思维，如玉屏风散、小青龙汤、真武汤、白虎汤等，针灸经穴亦如此：涌泉穴、丹田穴、太阳穴……象思维既能取象比类，通达四旁，又是中医理解与记忆的好方法。通过象思维可以将晦涩难懂的中医理论以图像的形式联想记忆和理解。

3 中医象思维的发展

中国古代思维方式主要体现在儒家和道家思想中的阴阳五行、天人合一、道法自然的世界观，体用不二、知行合一的实践方法，注重感性思维，宏观思维方式。其主要思维特征是直觉性、整体性与模糊性。从中也能体现象思维在中国古代哲学中的地位。与其说象思维是古代哲学的中心，不如说是中国古代哲学的框架，古代先哲也是在灵活运用取象比类方法的同时，配合实践得出结论，是引以为傲的中华文化。

但是，中国传统思维善于直接比类，推崇知觉的领悟，不讲究严密的逻辑推理和体系的形式结构[19]。中医象思维在发展中，其模糊和难以重复性等局限性特征，极大制约了其发展和传承[20]。钱学森指出：“发展中医只有一条路，要用强大的科学体系来使中医药从古代的自然哲学式的思辨式的论述中解脱出来”。这就需要引入或借助现代科学，建立现代中医思维模式。现代中医思维模式是以传统的象思维作为指导，以临床实践为根基；其内在核心是实事求是，探究疾病本质；与时俱进，借助现代科技和医学成果，解决临床实际问题、提高临床疗效则是现代中医象思维模式的根本目的。建立以象思维为指导的现代中医思维模式是传承发展中医药的重要内容。