赵智强辨治慢性萎缩性胃炎

王 郑，赵智强

（南京中医药大学第一临床学院，南京 210029）

慢性胃炎是常见病，而慢性萎缩性胃炎其病变已经扩展至腺体深部，腺体破坏，数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄，肌层变厚，且大多伴有肠上皮化生和（或）异型增生，后者即通常所说的胃癌前病变[1]，西医治疗目前缺乏特效药[2]。赵智强教授师从国医大师周仲瑛教授，临证30 余年，在中医辨治慢性萎缩性胃炎方面见解独到，复法大方，加减进退，屡获良效。笔者有幸跟师出诊，特将赵教授临证经验总结如下。

1 病因病机

1.1 外邪侵袭 外感六淫邪气，内克脾胃，脾失健运，水湿内停，气机不利，发为本病。《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“胃肠为市，无物不受，无物不入，风寒暑湿燥气偏胜，亦能伤脾损胃”[3]。现代医学认为，幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因。我国慢性萎缩性胃炎患者中Hp 感染率高达53%[4]。

1.2 饮食不节 胃为水谷之海，受纳腐熟水谷。患者嗜食生冷，饮酒无度，偏食辛辣，饥饱无常，均可导致脾胃功能受损，气机壅滞，升降失司，形成痞满。《素问·痹论》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤”[5]。《医学正传·胃脘痛》说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜欢辛酸，恣饮热酒煎僳煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛”[6]。表明饮食不节与本病关系密切。杨雪芹[7]研究发现，慢性萎缩性胃炎与长期食用刺激性浓茶、抽烟等不良生活习惯密切相关。

1.3 情志失调 长期抑郁恼怒，情志不遂，肝失疏泄，乘犯脾胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气亏虚，失于健运，胃气不畅而至萎。正如刘河间《素问病机气宜保命集》所载：“脾不能行气于肺胃，结而不散则为痞”[8]。胡婷[9]研究发现，脑力劳动者、工作压力大、人际关系紧张者更易发为本病。

1.4 禀赋不足 患者先天禀赋不足，脾胃虚弱，运化失职，升降失司，清气不升，浊阴不降，中焦气机不利，水湿停滞，气血生化乏源，胃体失于濡养而发为本病。黄妙珍[10]发现，慢性萎缩性胃炎患者存在基因失调及细胞凋亡异常。

2 病机变迁

2.1 脾胃虚弱为发病之本 脾胃为后天之本，气血生化之源，慢性萎缩性胃炎病位在脾胃，脾胃虚弱为发病之本， 李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中也表明“百病皆由脾胃衰而生也”[3]，正气存内，邪不可干，若邪气亢盛，正气不足，则邪留于胃，发为本病。赵师认为，在慢性萎缩性胃炎初期，多因胃气不足，不能正常受纳腐熟水谷，脾气亏虚无以化谷食，而致气血化生乏源，外不能充盈肌肤，内不能营养脏腑，故临床常见面色萎黄亦或苍白，头晕乏力，纳谷欠佳，大便溏薄，舌淡边有齿痕等一系列脾胃虚弱之象。

2.2 气机阻滞为致病之标 脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，一脏一腑，互为表里，脾主升清，胃主降浊，脾气上升有助于胃气的通降，胃气的通降亦有助于脾气的上升，赵师认为，在慢性萎缩性胃炎的病程中，常由于脾胃虚弱迁延以致中焦气机不利、升降失常导致气机阻滞而生“痞满” “腹痛” “嘈杂”“呕吐”等证。《素问·阴阳应象大论》曰“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生 胀”[5]。

2.3 痰瘀搏结为久病之源 胃为阳明多气多血之腑，脾胃亏虚则无力运化水湿，水湿内生，凝聚生痰。气为血之帅，气机阻滞，血行不畅故发而为瘀，赵师认为，慢性萎缩性胃炎后期往往痰瘀搏结，留滞胃腑，最终导致本病迁延难愈。叶天士《临证指南医案》示：“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳”[11]。现代医学也认为，慢性萎缩性胃炎由局部微循环障碍而胃黏膜充血、水肿、糜烂以致萎缩，从胃镜中也可观察到胃黏膜萎缩、陈旧性出血斑等[12]。

3 辨证论治

3.1 辛开苦降、寒温并用 心下胀满阻塞，纳呆，脘部灼热，局部畏寒喜温，口干亦或呕吐酸水，肠鸣下利，舌质淡，苔白罩黄，亦或边尖露红，脉细弦。则辨为脾寒胃热，寒热错杂。治当清热散寒，和胃消痞。方选半夏泻心汤加减。然临证之时又当根据具体症状表现，辨别寒热的轻重相应施治。若寒热相等者宜苦辛平衡，热重于寒，则以苦降为主，少佐辛通。故加栀子、蒲公英，调整生姜、黄连用量；寒重于热者，治当以辛通为主，少佐苦降。故加肉桂、附子，去半夏。

脘胁疼痛，心下痞满，干呕恶心，吐酸嘈杂，心烦意乱，口干口苦，舌苔薄黄，质红，脉弦或数。则辨为肝胃不和，气滞火郁。在清泻胃热的基础上配合辛味药升散郁火。方选左金丸、栀子干姜汤加减。栀子合干姜清泻郁火，佐以发散，黄连合吴茱萸清肝利胆，炙乌贼骨合白残花和中健胃，制酸止痛，若疼痛较剧且偏上者可酌加延胡索行气止痛，偏中下者，可加制丹参、九香虫活血止痛。

脘部疼痛、恶心、口苦而黏，大便溏或秘，渴不多饮，舌边尖红，苔黄腻，脉濡数。则辨为湿热中阻，气机不利。治当清热化痰，泻热开痞。方选连朴饮加减，以黄连、黄芩清泻胃热，厚朴、苍术燥脾祛湿。夹有积滞，可酌加大黄、枳实；感受时邪，兼有身热不扬，亦可配伍淡豆豉、栀子，两药开泻相合，以解郁热。

3.2 治分虚实，攻补兼施 脘腹闷堵，空腹为患，少食则安，多食则滞，忌食生冷，面色少华，大便偏稀，舌体淡胖，边有齿痕，则辨为脾胃亏虚，中焦不利。治当运脾健胃，理气和中。药如炒白术、炒薏苡仁、茯苓、陈皮、党参、炒怀山药等；若口中黏腻，苔腻脉滑，则为气不化湿，可加苍术、厚朴、佩兰行气化湿。若胃寒喜暖，得温痛减，得寒则重，泛吐清水，舌体淡胖，脉沉迟，则为气虚及阳，可加淡附片、干姜温补阳气。若脘腹痞闷，饥不欲食，口燥咽干，面白形瘦，舌红少苔，脉细数，则辨为气郁化火，胃阴亏耗，治当甘寒滋润，酸甘化阴。故当配伍南北沙参、麦冬、石斛并适当加入佛手、香橼、梅花等理气而不伤阴之品。

3.3 中西并重、预防癌变 赵师在临床工作中治疗本病常把现代医学中的影像、胃肠镜、病理学等检验资料当作是中医望诊的延伸，以加强对疾病认识的准确性及预测性。如胃镜下表现为糜烂时，常加仙鹤草、白及化瘀生肌；表现为出血时加茜根炭、侧柏叶凉血止血；若有幽门螺杆菌阳性者，常加入蒲公英、百合等以清热解毒，以针对幽门螺杆菌治疗。病理示：腺体息肉增生伴肠上皮化生或上皮内瘤样变，现代医学认为，其常常与胃癌相关，须引起高度重视，对于这种情况赵老师多从“癌毒”论治，《诸病源候论·蛊毒病诸侯》示：“故毒热气渗溢经，侵溢脏腑，而生诸病也”[13]。现代药理学研究表明，一些抗肿瘤的中药能够有效截断甚至逆转其病理改变，如白花蛇舌草对肿瘤细胞具有较强的抑制作用，同时能够改善萎缩性胃炎的胃镜及病理状态[14]。故临证时常根据病情选择具有抗癌解毒的中药，痰瘀毒邪重者，可伍用牡蛎、海藻、炙僵蚕、炙鳖甲、山慈菇、土鳖虫等；气机壅滞者，可伍用三棱、莪术、青皮、八月札、石打穿等；湿浊蕴结者可伍用白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、石上柏、漏芦等。

4 病案举例

吴某，女，37 岁，南京市某公司职员，2017年6月6日初诊。患者主诉：脘部窒闷，情绪急躁，纳少，泛恶，大便偏稀，苔薄，舌质淡红，脉濡。胃镜及病理报告示：慢性萎缩性胃炎伴肠化，腺上皮轻度异型。辨证：脾气虚弱，肝木乘侮，痰瘀中阻。治法：健脾缓肝，行气和胃，化痰散结。处方：香附10 g，郁金10 g，白芍12 g，炒白术12 g，陈皮12 g，砂仁6 g，白花蛇舌草15 g，八月札15 g，山慈菇15 g，漏芦12 g，拔葜10 g，炙僵蚕10 g。21 剂，日1 剂，水煎服，早晚温服。后以该方为主加减治疗3月余，近日复查胃镜未见明显异常，继续原方巩固治疗。

按：本案患者脘部窒闷，纳少，大便偏稀，故可辨为脾虚不运，气机阻滞。肝木横逆犯胃，胃失和降，则性情急躁，泛恶。辅助检查示：“肠化”“腺上皮轻度异型”属于癌前病变，可拟诊为“癌毒”，为痰瘀搏结之象。病机则为脾气虚弱，肝木乘侮，痰瘀中阻。治疗目的一则改善症状，二则消除胃镜病理所见，以疗癌变。故而疏肝健脾以复其虚，化痰散结以攻其邪。初诊方以香附、郁金、白芍疏肝缓肝，白术、陈皮、砂仁健脾和胃，白花蛇舌草、八月札、山慈菇、漏芦、拔葜、炙僵蚕化痰祛瘀，散结消肿解毒。患者用药3月有余，复查胃肠未见明显异常，症状明显改善。继续以原方巩固治疗，以防复发，并纠正患者不良生活饮食习惯，少食辛辣刺激食物，劳逸结合，保持心情舒畅。