岭南地区胎膜早破的高危因素及中医病机探讨

左学洁，吴晓玲，李道成

（广州中医药大学，广州 510000）

胎膜早破（premature rupture of membranes, PROM） 是指临产前出现的胎膜自然破裂。相关流行病学研究表明，足月后胎膜早破发生率为8%，未足月妊娠中单胎妊娠未足月胎膜早破发生率为2%～4%，双胎妊娠未足月胎膜早破发生率为7%～20%，且发病率有逐年上升的趋势[1]。研究发现，胎膜早破若处理不当，则并发绒毛膜羊膜炎、子宫内膜炎、剖宫产率、产后出血、胎儿窘迫、新生儿感染及围产儿病死率均较无胎膜早破者明显增高[2]。由于胎膜早破的发生率及其对母胎预后的影响，其病因及机制的研究正逐步成为热点。国内西医对胎膜早破的干预手段尚缺乏共识且十分有限，治疗多根据情况选择期待治疗或者终止妊娠。文献研究中，对采取期待治疗的方式，延长孕周的时间以及是否采取抗感染措施等问题还尚无明确指征[3-4]。

中医古籍并无胎膜早破这一病名，但对胎膜早破的论述却早有记载。胎膜早破孕妇常以突然出现阴道流液及无控制的“漏尿”感症见[5]，根据其临床表现，胎膜早破的论述主要散落在古籍“胞衣先破”“胞浆先破”“胎衣早破”“试水”“沥胞生”等中。“试水”之说出自《妇人大全良方·卷十七产难论第一》[6]，是指妊娠末期或临产，胎水早破者，或胎水破而未生者，也称为试月。周登庸在《续广达生篇》[7]中讲，“胎未足月，先破水衣而腰不痛，名曰试水，又名试月，非正产也”。明代中医家宋林皋在《宋氏妇科撮要》[8]也讲，“大概难产，或一二日未产，水血先下，如舟坐滩，殊不知香白芷、百草霜再固其血，服之如鱼得水，决自转生”。

经临床研究表明，中西医结合治疗胎膜早破成功率高于单纯西医常规期待疗法[9]。因此，本文将详细分述岭南地区胎膜早破高危因素及中医病机特点，为中西医结合防治本病提供理论基础，以期降低胎膜早破发生率，改善母婴结局。

1 岭南地区胎膜早破的高危因素分析

1.1 生殖道感染 目前研究认为，生殖道感染与胎膜早破的发生存在直接的因果关系。由于妊娠期间雌激素水平的升高，形成了弱酸的环境，生殖道内环境的自身平衡被打乱，给以厌氧菌为主的致病菌创造了利于入侵和生存的环境[10]。因此，妊娠期间生殖道感染的发生率较正常者升高。大多数学者认为，孕期发现生殖道感染后即给予敏感抗感染药物治疗，能够降低胎膜早破的发生率，减少母婴不良结局的发生[11]。因此，为了降低胎膜早破的发生率及母婴不良结局，应加强对孕妇生殖道感染的诊断和治疗，加强围生期卫生宣教与指导，以做到早期发现、及时治疗。

1.2 感染指标升高 如前所述，生殖道感染是导致胎膜早破的重要原因。白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白或PCT等感染指标的升高多由于生殖道的致病菌上行传播，通过血行途径引起绒毛膜炎。在回顾广州中医药大学第一附属医院临床资料中发现，部分胎膜早破病例胎盘送检均诊断为急性轻度甚或重度绒毛膜炎，病理组织提示，胎盘组织有大量的粒细胞浸润。绒毛膜炎释放的大量炎性因子在胎膜局部浸润，致使胎膜组织发生充血、水肿，产生蛋白水解酶，能够水解宫颈附近支撑胎膜的细胞外物质，导致胎膜组织的抵抗张力的能力下降，更容易发生破裂[12]。其次，绒毛膜感染能刺激羊膜及蜕膜细胞释放磷脂酶 A2、前列腺素及细胞因子如TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IL-12等，这些产物能够刺激子宫收缩，增强子宫收缩力，造成胎膜早破[13]。

1.3 流产及引产史 相关临床研究也发现，孕妇流产史胎膜早破的发生率明显高于无流产史者，认为人流史本身可以直接导致再次妊娠时发生胎膜早破[14]。目前认为，流产及引产引起胎膜早破的原因在于宫颈损伤。正常妇女的宫颈具有类似括约肌不断舒张的作用，在正常妊娠下能够不断舒张且保持闭合以适应和承受宫腔不断增加的压力。而经过流产及引产的妇女，由于流产及引产过程中被动扩张宫颈，可能导致宫颈受损出现不同程度的粗糙、松弛，宫颈内膜完整性受到破坏，致使再次妊娠时出现宫颈松弛，或者宫颈不同程度的受损致使其承受张力的能力被弱化，宫腔压力增大时促使胎膜呈楔形扩张至宫颈外口，从而导致胎膜早破的发生[15]。因此，临床上应加强对育龄期妇女的生殖健康教育，避免非计划妊娠导致的流产及引产，以降低和预防胎膜早破的发生。

1.4 妊娠合并轻度贫血 妊娠合并轻度贫血是孕妇常见的营养性疾病之一，主要由于妊娠后体内血容量增加，红细胞增加的比率低于血浆，因此出现血液稀释，其次，妊娠期由于孕妇胃肠蠕动较正常时减弱，胃酸缺乏，对铁的吸收较正常减少，胎儿因生长发育需要从母体摄取铁，导致母体铁的代谢增加，来源减少。因此，妊娠期尤其是妊娠中晚期孕妇常常出现不同程度的贫血，主要表现为轻度贫血。原因主要为缺铁对免疫功能的修复有一定的影响，贫血又可造成孕妇体内非特异性免疫抗体的生成不足，二者促使孕妇更容易发生感染，如上生殖道感染甚至绒毛膜炎，能够促进胎膜早破的发生；也有相关的临床研究发现，缺铁的孕妇及妊娠合并轻度贫血带来的缺氧内环境发生氧化应激反应，刺激肾上腺皮质激素释放的合成，肾上腺皮质激素释放激素的增多同样能够降低巨噬细胞及中性粒细胞的吞噬杀菌能力[16]，使孕妇更易发生感染，进一步导致胎膜早破的发生。

2 胎膜早破中医病因病机探讨

2.1 脾肾不足是发病基础 肾藏精，主生殖，为生长发育之本。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《女科经纶·引女科集略》指出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。胞宫是孕育胎儿的场所，胞系于肾，婴儿身在胞中，肾气固足则能胎安产顺。胞衣的坚固坚韧是母体肾气充足的表现，肾精充盛，则胞衣稳固，能够濡养固摄胎儿，使其有所依赖。脾为后天之本，能够运化水谷精微化生血液，用以濡养脏腑，以维持其正常生理功能。脾本不足，则不能濡养胞宫，胞衣失之濡养，则难以孕育胎儿。因此，母体的肾精不足，不能构建稳固之胞衣，肾气亏虚，任脉失养，则胎元不固，加之孕期脾胃易虚，气血生化匮乏，胞宫失去濡养和温煦，最终形成了胎衣脆薄的病理表现，进而容易导致胎衣早破的结局。如清吴道源在《女科切要》[17]中论述，“胞衣先破之由有二：或因母体素弱，气血两虚，胞衣故薄，儿身转动，随触而破。或有因儿未转动，坐草或早，用力过多，以致胞破”。

2.2 调护失宜是发病契机 发病除内因，还包括外因及不内外因。天有四气，逆之则灾害生，从之则疴疾不起。中医古籍中虽未明确记载外邪引致胎膜早破，但随着医学及检测手段的进步，相关研究发现，妊娠期出现生殖道感染，是妊娠晚期发生胎膜早破最直接的因素，且研究发现，生殖道感染与胎膜早破的发生存在因果关系[18]。当完整的胎膜受到细菌感染后，会在胎膜的局部产生磷脂酶A和磷脂酶C以及多种蛋白分解酶，从而降低胎膜的弹性和强度，并且刺激机体释放前列腺素，诱发宫缩，最终引起胎膜早破[19]。此外，因孕后期跌扑或不适宜的性生活导致胎膜受力不均，也是导致胎膜早破的原因。胎膜受力甚于自身的张力，并且这种压力能够通过细胞外基质上的间隙作用于前羊膜囊上，致使其受力不均，胎膜难以承受局部增加的压力，进而出现胎膜早破。由此可见，调护失宜，不慎跌扑或劳逸失常，是发病的重要病机。

2.3 气血失和是致病关键 妊娠期，孕、产均以血为用，血聚胞宫胞脉，故以血分不足而气偏有余的状态。单南山在《胎产指南》[20]中述，“产妇以血为主，气为辅，血濡气行，子宫滑溜，生理顺易。子犹鱼也，胞浆犹水也。水行鱼行，水去鱼止，可知产难皆由血少气滞之故，加减五苓散主之，又名催生如圣散”。气血平和是胞宫孕育胎儿的理想状态，然既因脾肾不足，致使气血化生不足，血虚则濡润失职，气滞则血行瘀滞，血不归经，气虚则冲任不固，均可致胞脉不能养胎，胞衣失于濡养，则易出现胞衣先破，胞浆先流。古籍论治胎膜早破，如宋陈沂在《陈素庵妇科·临产胞浆先来数日胎久不下论》[21]中说，“易产者，胞水一来，儿即转身向下。如胞破浆水先来，或一二日，或二三日，胎竟不下，名曰沥浆生，此症最险，由胞浆来多，子道干涩，胎不能下也，治宜大补气血，以助浆水，不可妄投峻厉、剥削之药，耗气损血，则愈难产，可宜培荣滑胎散”。明陈文昭[21]补解道，“胞之内有浆水养胎，胞之外有瘀血缠裹，胞水先来，或一日二日，甚之三日，腹痛而胎不下，子道于涩，胎欲出而反为癖血阻滞，故不能生。《妇人大全良方》[6]以“先与四物，补养气血，次煎浓葱汤，令稳婆洗户门，令气上下通畅，更用酥油滑石涂产门，次服神妙乳砂丹，或葵子如圣散”治之，或《妇人规》[22]中《胞破产难论》道，“若胞破久而水血干，产路涩则儿难下，宜急用大料四物汤或脱花煎、滑胎煎、五福饮、当归汤之类，助其气血，并浓煎葱汤熏洗产户，使其暖而气达，则自当顺下”。虽未明解气血失和之因，但从以方测证来看，“神妙乳砂丹”以乳香细研为方，乳香辛散走窜，味苦涌泻，既能入血分，又可入气分，能行血中之滞，化瘀止痛，在内能宣通脏腑气血，出外则可透达经络以行气；“葵子如圣散”以黄葵子为方，黄葵子其性滑，滑则流通滞涩，加以四物固养气血，并予行气逐血，故能使其气上下得畅。从以上用方用药思路来看，胞衣先破以气滞血虚为主或气血亏虚为主，气血失和是其发病的关键。

2.4 岭南地区尤重湿热 缘岭南地区位于我国的南端，因四时受暖气流影响，气候炎热多雨，形成了湿热的地域气候特点。孕期阴血聚于冲任养胎，致机体处于阴血偏虚、阳气偏盛的状态，若阴阳失调或感受湿邪，则多从热化，热与湿壅结，则湿热壅盛，致病为由。结合导师临床诊治经验发现，岭南地区胎膜早破伴下生殖道感染者，其症状表现主要在带下量增多，颜色变黄，质地变稠甚至带下伴有异味，此可归纳为湿热下注证，主以湿热虫毒之邪浸淫阴器，带下增多症见。亦可佐证湿热致病之因。

3 结语

综上所述，既往流产及引产史、妊娠合并轻度贫血、感染指标升高、下生殖道感染是胎膜早破发病的高危因素。中医病位主要在胞宫，与脾肾相关。脾肾不足是本病发病基础，气血失和为关键所在，同时，岭南地区尤重湿热。临床上加强胎膜早破高危因素的监测，重视对孕妇进行围产期卫生健康教育及营养干预，结合中医病机特点，以补肾健脾为主，调和气血，在岭南地区重视清热除湿之法，中西医结合防治以降低胎膜早破的发生率及改善母婴妊娠结局。