马骥辨治不明原因发热

陈 斌，王 兵，姜德友

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

马骥（1913—1991），字骏伯，自幼随祖父京城御医马承先学医，熟读《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等经典，并对后世诸家之作多有涉猎，撷其精英，兼收并蓄。28岁开始独立行医，曾参与创办哈尔滨市第一中医联合诊所，由于医术高超，医德高尚，在患者中享有极高的声望，被誉为黑龙江省“四大名医”之一。

1 病机与辨治

不明原因发热（fever of unknown origin, FUO）是内科临床常见病。其诊断标准为[1]：发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。FUO明确诊断的病因，依次为感染、结缔组织病、肿瘤病及其他[2-4]。西医治疗在疾病的早期多运用抗菌药及其糖皮质激素，导致疾病难以诊断，且易造成多重耐药菌感染[5]。不明原因发热多属中医内伤发热范畴，以脏腑功能失调，气血阴阳亏虚为基本病机[6-7]。《素问·调经论》云：“阴虚则内热”“阳盛则外热”，认为阴阳盛衰是发热的基本病机。而《素问·刺热论》则对五脏热病的临床表现及治疗进行了论述，为后世辨别发热属何脏腑的气血阴阳失调奠定了基础。后世医家基于《内经》理论，对发热的病因病机进行了论述，如金元朱丹溪提出“气有余便是火”，治疗上提倡泻火以保阴。明代张景岳提出饮食、劳倦、酒色、七情、药饵、阴虚、阳虚皆能导致发热。清代王清任加以补充，提出瘀血发热之证，补充完善了内伤发热的病因病机。马骥教授认为，不明原因发热其热势较高，且缠绵难愈，因此以内伤发热为纲辨治，认为其主要病机是阴液不足为本，阳气内盛为标，可兼有热毒内侵、邪犯少阳、壮火食气等，治疗时要圆机活法，如能药中病机，则效如桴鼓[8]。

1.1 阴液不足，治以滋阴增液 《景岳全书·火论》曰：“阴虚者能发热，此以真阴亏损，水不制火也”。素体阴亏，或热证日久伤阴，或误用温燥，导致阴液不足，不能制火，阳亢于外，内而乘阴，导致发热。此是不明原因发热之根本所在。叶天士云：“热病必消灼真阴”，认为发热必伤阴液，而阴愈衰则阳愈亢，阳愈亢则阴愈衰。阴液是化气的源泉，是机体抵御阳热邪气的物质基础。历代温病名家于临床热病的治疗中，都十分重视养阴救阴[9]。如“留得一分津液，便有一分生机”。马老熟读经典，深谙此道，认为此病当滋阴以伐火，增液以配阳。同时，由于“热邪不燥胃津，必耗肾液”，故滋阴增液首重胃与肾。肾主先天阴液，胃主后天水谷之津液。胃与肾在生理上相互既济，在病理上可以相互影响。胃津久耗必然波及肾阴，肾阴劫夺则胃津亦必空虚。故治疗时常同滋胃与肾之阴液治其本，以甘寒润胃燥，如麦冬、玉竹、石斛、天花粉之属；用咸寒以滋肾水，如生地黄、玄参等。同时由于阴液不足，虚热内生，故常选用青蒿、秦艽、地骨皮、牡丹皮等清虚热以治其标。

1.2 热毒内侵，治以解毒透邪 《素问·评热病论》云：“阴虚者，阳必凑之”。马老认为，阴液不足，阳热毒邪必凑而内侵。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”。内侵之阳热毒邪不特指外感六淫之邪，还包括脏腑阴阳失调的病理产物[10]。阳热毒邪兼有火热和毒邪的致病特性，亦动血、扰心，临床常见高热、烦躁不安、吐血、便血等。阳热毒邪易在阴虚阳亢的体质中产生，故常伏留难解、病位多深。针对热毒内侵这一病机，马老常配伍清热解毒之品以除邪热，以清轻之品为主，如板蓝根、大青叶、金银花、连翘。且处方用药时常嘱后下轻煎。其原因有二，一是宗吴瑭“过煎则味厚而入中焦”之说，取其气而弃其味，避免久煎至诸药之苦入中焦而败胃气；二则因为热病多因阴液不足，易入营分血分，宗叶氏“透热转气”之法，清轻宣透以利邪外达。

1.3 邪犯少阳，治以和解枢机 马老认为，少阳为半表半理之经，为内外交界之地，出则达太阳，入则至阳明。它既是外邪入里的必经之地，又是体内邪气排出体外的必经通路，故邪犯少阳，导致少阳枢机不利，而致发热。又少阳为气机之枢，“凡十一脏取决于胆”，脏腑功能失调，气郁胆腑，亦可导致发热[11]。邪犯少阳之发热常以往来寒热为主要表现，兼见口干苦、呕呃等证。对于如何辨别邪犯少阳之发热，马老常引仲景之语“但见一症便是，不必悉症俱备”，以小柴胡汤加减治之，可收疏利三焦、宣通内外、和畅气机之功。热病常见阴液不足，临床运用柴胡剂常有劫肝阴之顾虑，对此马老指出：“只要运用得当，从未见其弊”。

1.4 壮火食气，治以益气扶正 《素问·阴阳应象大论》认为，过用温热，内热从生，可导致正气衰夺，故云“壮火食气”。李东垣云“火与元气不两立，一胜则一负”。长期高热，亢烈之阳不仅可以劫夺阴液，还能耗散人之正气。“壮火”既已形成，必然会消耗人体的元气。而元气的大量消耗，更促使“壮火”的亢烈猖獗[12]。从而形成邪盛壮火致正气不足，正气不足致邪气更盛的恶性循环。壮火食气，故发热病人常见气虚之乏力倦怠、少气懒言、纳谷不馨。而纳谷不馨，则正无所俾，无力抗邪，导致疾病缠绵不愈。针对壮火食气这一病机，马老临床常选用党参、黄芪、大枣、甘草等药，一则平补脾胃之气，二则益气扶正以祛邪，三则可防寒凉之品伤胃。

2 病案举例

患者刘某，男，34岁。1989年8月13日初诊。主诉不明原因发热7周，午前先恶寒，继发热，至午后发汗后热减，口干不欲饮冷。舌红苔薄，脉细数滑。住院实验室检查无征。处方：生地黄25 g，玄参20 g，牡丹皮20 g，地骨皮20 g，青蒿20 g，柴胡25 g，连翘25 g，金银花30 g（后下），大青叶30 g（后下），生黄芪25 g，党参15 g，炙甘草10 g。2剂。水煎取汁，分3次温服。1989年8月18日2诊，服汤药后剂，发热减轻，热势已微，热退后仍多汗，饮食及二便尚可。舌脉无异状。处方：生地黄25 g，玄参20 g，地骨皮20 g，牡丹皮20 g，大青叶25 g，金银花30 g（后下），连翘25 g，柴胡25 g，黄芩15 g，生黄芪30 g，党参15 g，炙甘草8 g，大枣12 g（擘），麦冬20 g（碎）。4剂。水煎取汁，分3次温服。1989年8月22日3诊，服药4剂，热势已减，余证如常。经哈医大骨穿诊为急性造血功能停滞。处方：生地黄25 g，玄参20 g，麦冬20 g（剪碎），枸杞子20 g，山茱萸15 g，制首乌20 g，桑椹25 g，龙眼肉20 g，女贞子25 g，柴胡25 g，青蒿25 g，连翘20 g，党参20 g，生黄芪30 g。2剂。水煎取汁，分3次温服。1989年8月31日4诊，服汤药，偶发微热，近胃纳较差。舌脉均可，脉仍虚数微滑。血象基本复常。处方：生地黄20 g，女贞子20 g，党参15 g，桑椹20 g，炒谷芽25 g，陈皮20 g，银柴胡15 g，龙眼肉25 g，生黄芪25 g，玄参15 g，枸杞子20 g，麦冬20 g（剪碎），青蒿15 g。2剂。水煎取汁，分3次温服。1989年9月8日5诊，证治：胃纳增进，腹部微胀，矢气较频，偶有微热，体力增进，活动有力，动时汗出。舌脉若前。处方：生黄芪25 g，地骨皮15 g，厚朴10 g，麦芽25 g（炒），天花粉20 g，陈皮15 g，生地黄20 g，龙眼肉25 g，玄参15 g，麦冬20 g（剪碎），女贞子25 g，银柴胡15 g，党参15 g，丹参15 g，大枣10枚（碎）。2剂。水煎取汁，分3次温服。

按语：此患病发于夏暑之际，暑热外开腠理，邪因而客，伏留于内。暑热迫津外泄，汗出津伤，阴液不足。邪客于少阳，故发寒热往来。营阴不足，热蒸于上，故见口干而不欲饮。马老认为，患者发热已久，阳热内炽，阴液不足，其治首当壮水伏火，故用生地黄、玄参以滋阴增液，牡丹皮、地骨皮、青蒿以清虚热；病久而热不退，多因热毒内侵，故用大青叶、金银花、连翘轻煎清热解毒、透邪外达；寒热往来说明病在少阳，故用柴胡、青蒿清泄少阳之郁，和解枢机；壮火食气，故以黄芪、党参、甘草补气。一诊见效，二诊在一诊基础上略作增减。至三诊，患者已明确诊断为急性造血功能停滞，马老衷中参西，认为人之造血功能全在骨髓，肾藏精主骨生髓，造血功能停滞则病在于肾不能藏精生髓，故佐加枸杞子、山茱萸、制首乌、桑椹、龙眼肉等益精填髓补血之品。观马老前后5次处方，前三诊均治以滋阴增液、清热解毒、和解少阳、益气扶正之法，至四诊时患者热势已退，转以养阴益气为主，体现了“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。

3 讨论

不明原因发热是内科疑难病，且西医疗效不佳。国内有学者认为，在诊断不明原因发热的时候，应当充分考虑个体差异以及体温测量的部位和时机[13]，这恰合中医“以人为本，因人制宜”的思想。马老认为，中医在诊治不明原因发热时有一定的优势，主要体现在不需要完全明确其病因，可以内伤发热为纲，从气血阴阳、脏腑功能等方面进行综合分析，辨证时只要紧紧抓住阴液不足为本，阳气内盛为标这一基本病机，治疗以滋阴清热为主，兼顾其他复合病机，就能获得良效。