不同盲插螺旋型鼻肠管方法在神经重症患者中的应用

史 甜, 刘海涛, 陆 娟

(江苏省苏北人民医院, 江苏 扬州, 225001)

营养支持是重症患者综合治疗的重要组成部分，首选肠内营养(EN)已成为共识[1]。重症神经外科患者可出现意识障碍或后组颅神经功能障碍，导致吞咽困难、营养不良、吸入性肺炎等并发症，严重影响预后。虽然留置胃管进行鼻饲可满足此类患者的营养需求，但误吸发生率可达12.50%[2]。鼻肠管头端位于小肠内，经鼻肠管注入的食物在幽门括约肌的作用下不易发生反流，因此经鼻肠管进行肠内营养可有效降低误吸风险。然而，由于此类危重患者胃动力较差，螺旋形鼻肠管幽门通过成功率仅29.70%～69.00%[3-5]。因此，对于神经重症患者，临床可考虑采用促进胃肠蠕动、增强胃动力的方法来提高螺旋型鼻肠管幽门后置管的成功率。本研究采用的促胃动力方法有物理方法(腹部按摩刺激胃起搏点)和化学方法(促胃动力药物甲氧氯普胺注射液)，现将其对置管成功率的影响报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016年2月—2018年8月本院神经重症监护室(NICU)收治的神经重症患者作为研究对象，纳入标准: ① 年龄≥18岁; ② 需行肠内营养支持3 d以上并放置螺旋型鼻肠管; ③ 患者为首次置管。共90例患者入选本研究，其中男49例，女41例，年龄48～68岁，急性生理与慢性健康评分5～29分。依据置管过程中是否进行腹部按摩刺激胃起搏点或使用促胃动力药物(甲氧氯普胺)，将90例患者分为腹部按摩组、甲氧氯普胺组、对照组，每组30例。腹部按摩组患者平均年龄(62.03±8.44)岁，男性比例为60.00%(18/30), 急性生理与慢性健康评分为(16.60±7.27)分; 甲氧氯普胺组患者平均年龄(57.70±12.67)岁，男性比例为76.67%(23/30), 急性生理与慢性健康评分为(18.33±6.76)分; 对照组患者平均年龄(56.90±14.75)岁，男性比例为60.00%(18/30), 急性生理与慢性健康评分为(18.10±8.54)分。3组患者年龄、性别、急性生理与慢性健康评分、基础疾病情况(如出血性脑卒中、创伤性脑损伤、蛛网膜下腔出血)等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 置管方法

本研究采用CH-10型复尔凯螺旋型鼻肠管(纽迪希亚制药有限公司，中国无锡)置管，该鼻肠管为白色不透光聚氨酯材料, X线下可全程显影，管道长145.0 cm, 内径2.4 mm, 外径3.3 mm, 前端有2.5圈直径约3.0 cm的圆环，具有记忆功能。具体置管操作: ① 将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定; ② 患者取头高位，测量耳垂至鼻尖再至胸骨剑突的距离，并在鼻肠管上做第1个标记，然后再在第1个标记后的25、50 cm处分别做第2、3个标记; ③ 向鼻肠管腔内注入20 mL无菌生理盐水并湿润管道头部，沿鼻腔壁缓慢插入，将管道轻轻推至第1个标记处，确定导管在患者胃部后向管道内注入20 mL生理盐水，将导引导丝撤出管道约25 cm, 继续插管至第2个标记处，完全拔除导引导丝，再将管道悬空约40 cm固定于近侧耳垂部; ④ 等待鼻肠管自行移动到十二指肠或空肠上段。待鼻肠管鼻外悬空管道部分自然进入体内至第3个标记处，经腹部X线平片检查，证实管道前端到达十二指肠或空肠上段为置管成功，否则为置管失败。腹部按摩组自置入鼻肠管后予腹部按摩，按摩方法为以剑突与脐连线中点向左2～4 cm为起始点，垂直向下按压1～2 cm, 向右侧水平推进按摩10 cm, 再向下腹部做半圆运动，再回到起始点, 5 min/次，速度适中(约100个循环)，每4 h进行1次，直至螺旋管头端到达十二指肠或空肠上段(置入长度为95～110 cm)。 甲氧氯普胺组于置管前给予盐酸甲氧氯普胺注射液20 mg静脉注射，肾功能不全者剂量减半。对照组采用单纯螺旋形鼻肠管床旁盲插。

1.3 观察指标

① 置管结果: 24 h后行床边X线摄片，若通过幽门则为置管成功; 若未通过幽门，则48 h后再次摄片判断，依次类推，若72 h后摄片通过幽门则为置管成功，未通过幽门则为置管失败。比较3组置管成功时间与置管成功率(记录3组置管后24、48、72 h置管成功例数)。② 腹部按摩组指标: 观察按摩前后生命体征(心率、血压、呼吸)变化，按摩前与按摩后每4 h监测记录血压、呼吸频率、心率。③ 甲氧氯普胺组指标: 观察有无药物不良反应。④ 置管相关并发症(呕吐、腹泻、反流、误吸): 记录置管72 h内呕吐、腹泻、反流、误吸发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 3组置管结果比较

腹部按摩组的72 h置管成功率为93.33%, 甲氧氯普胺组为70.00%, 对照组为53.33%, 3组间72 h置管成功率比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 3组患者置管成功情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05; 与甲氧氯普胺组比较, #P<0.05。

2.2 腹部按摩组患者腹部按摩耐受性

腹部按摩组患者腹部按摩前后的生命体征(心率、平均动脉压、呼吸频率)比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 腹部按摩组患者腹部按摩前后生命体征比较

2.3 甲氧氯普胺组药物不良反应情况

使用甲氧氯普胺注射液的患者中，有1例在用药后出现烦躁不安，后自行缓解，未影响置管操作。

2.4 3组置管并发症情况比较

本研究中，置管导致鼻黏膜损伤渗血者4例，其中腹部按摩组1例、甲氧氯普胺组1例、对照组2例，渗血均自行停止，未发生严重出血而退出研究。所有患者无异位置管、消化道穿孔、消化道出血等置管并发症，呕吐、腹泻、反流、误吸情况见表3。腹部按摩组、甲氧氯普胺组72 h内呕吐发生率均显著低于对照组(P<0.05), 3组间腹泻、反流、误吸情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组患者呕吐、腹泻、反流、误吸发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

神经重症监护是一门新兴的重症医学分科，注重于神经内科及神经外科重症患者的监护与治疗。神经重症患者早期进行肠内营养支持符合人体生理要求，能维持肠道结构与功能的完整性，增加营养摄入，减少并发症，节省住院费用，还能有效增强胃肠道血供，促进脑损伤后胃动力恢复，改善预后[6]。因此，良好的营养支持对于神经重症患者的救治具有积极有效的促进作用。但临床研究[7]发现，重症患者往往胃动力受损，重型患者胃肠动力障碍的发生率可达80%以上，使用鼻胃管进行管饲有时会出现高胃残留量，导致相关喂养不耐受症状，如胃反流和误吸会导致吸入性肺炎的发生风险升高[8]。由于重症患者小肠动力受损相对少见[9], 因此与普通鼻胃管相比，采用鼻肠管进行营养支持更具优势。同时，由于营养管远端位于患者幽门后，营养液的输送较少受到胃排空因素影响，可减少胃潴留发生，进而减少呼吸机相关性肺炎的发生。研究[10]发现，幽门后肠内营养耐受性较好，并能在短期内达到目标营养量且并发症发生率低，故神经重症患者通过鼻肠管进行肠内营养是更加合理的选择。

尽管重症患者可通过鼻肠管肠内营养获益，但目前置入鼻肠管实施幽门后喂养的成功率偏低，导致鼻肠管未能被广泛应用于重症患者中。Van等[11]研究发现，新型螺旋型鼻肠管在胃肠功能正常者中的置管成功率为53%, 在胃动力受损人群中成功率更不理想。胡北等[12]对ICU内放置螺旋型鼻肠管的重症患者进行回顾性分析发现，重症患者中螺旋型鼻肠管总体置管成功率偏低，仅40.4%。本研究结果发现，在未使用促胃动力药和腹部按摩刺激的神经重症患者中，放置24 h后螺旋型鼻肠管置管成功率仅20.00%, 放置72 h后成功率53.33%, 提示神经重症患者胃动力受损可能是导致置管成功率偏低的因素，而促进胃动力可提高置管成功率。

盐酸甲氧氯普胺是临床常用的促胃动力药物之一，已被证实安全有效[13]。朱玉[14]研究显示，甲氧氯普胺可显著提高鼻肠管置管成功率(甲氧氯普胺组成功率为54.29%, 对照组为28.57%)。本研究结果显示，使用甲氧氯普胺注射液可显著提高神经重症患者的置管成功率，虽有1例患者在用药后出现烦躁不安，但自行缓解，未影响置管操作。

胃蠕动受胃平滑肌基本电节律控制，该节律起源于胃大弯上部，沿纵行肌向幽门传导，频率为4～5次/min, 因此通常将胃大弯的平滑肌称为胃起搏点。一些重症患者由于胃大弯平滑肌收缩力下降，胃起搏点难以兴奋，导致胃肠蠕动减慢，不能自行将螺旋型鼻肠管送达预定部位。腹部按摩刺激胃起搏点促进胃肠蠕动是一种简单无创的护理干预方法，根据“胃肠起搏”理论及“驱动-跟随-谐振”效应理论[15]于胃肠起搏点的体表投射点进行腹部按摩，除刺激胃肠起搏点对胃产生机械性刺激外，还可兴奋肠肌间神经丛神经元的5-羟色胺受体，间接增加乙酰胆碱释放，同时还可刺激皮肤压力感受器，促进胃泌素分泌增加，以上因素可使胃运动与胃电活动增加，并降低幽门张力，从而利于管道通过幽门。本研究采用的腹部按摩刺激胃起搏点法简便易行，无需额外设备，且不良反应轻，置管成功率高，按摩前后患者各项生命体征无明显变化，与朱惠芳等[16]研究结果一致。当然，由于神经重症患者往往伴有意识障碍，触觉及各项反应能力下降，因此在腹部按摩时应注意按摩的频率与力度，严密观察患者的生命体征与主诉。本研究的按摩方式是利用手掌进行深度1～2 cm的凹陷型按摩，神经重症患者完全可耐受此压力，无明显不适主诉。此按摩方式既可增加胃肠蠕动的速度和力度[17]，将残留在胃肠内的气体与食物向下消化道驱动，又可使螺旋型鼻肠管随之一起向下移动，因此腹部按摩刺激胃起搏点是一种安全有效的护理干预方法。

综上所述，对神经重症患者进行腹部按摩刺激胃起搏点、使用促胃动力药(甲氧氯普胺)，均可提高螺旋型鼻肠管的置管成功率，但腹部按摩刺激胃起搏点较使用甲氧氯普胺注射液更能提高置管成功率，且并发症较少，过程安全，以后还可考虑将腹部按摩刺激胃起搏点与促胃动力药物联合应用，以进一步提高螺旋型鼻肠管置管成功率。