广西老年性白内障患者住院费用及影响因素

高洪达 冯启明 骆国盛 赵劲民

(广西医科大学，广西 南宁 530021)

老年性白内障又叫年龄相关白内障(ARC)，是白内障中比较常见的一种，65岁以上人群的白内障患病率达到60%〔1〕。白内障虽然不能直接导致患者死亡，但属于目前致使人类失明的一种眼病，由于老年人属于非劳动力群体，疾病对老年群体或其家庭带来较大的经济压力，且有研究表明〔2〕，白内障患病率在我国南部地区的患病率要高于北部地区，广西属于我国西南部地区欠发达省份，为减轻当地患者住院费用压力，本文从广西老年性白内障患者的住院费用入手，探究影响患者住院费用的主要因素。

1 资料与方法

1.1资料 按照国际疾病分类(ICD-10)标准，选取2016年全年广西某三甲综合医院门诊诊断为老年性白内障(ICD-10分类：H 25.901)，且出院主要诊断也为老年性白内障的病例共559例。其中男271例，女288例，年龄36～98岁，平均71岁。

1.2分析指标 ①费用指标：住院总费用，其中包括综合医疗服务费(内含医保医疗费、一般治疗操作费和护理费等)、诊断费(内含病诊断费、实验室诊断费、影响学诊断费和临床诊断项目费)、治疗费(内含非手术治疗项目费和手术治疗费)、药品费(内含西药费和中医类药品费用)、耗材费。②影响因素指标：医疗付款方式(分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗及其他)、合并疾病的数量、婚姻类型(分为已婚、丧偶和其他)、性别和血性(A、B、O、AB及未查)。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行Kolmogorov-Smirnova正态性检验、Spearman秩相关分析、Kruskal-WallisH非参数检验及无序多分类Logistic回归分析等方法。

2 结 果

2.1住院费用情况 在对老年性白内障患者进行费用结构分析时，选2016年该医院人均住院费用为8 679.87元，从构成比分析，占比例最大的为耗材费，其次是手术治疗费，非手术治疗费，诊断费，药品费，占比最低的为综合医疗服务费。见表1。从医保报销上对老年性白内障患者费用进行分析，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合医保患者相比较，城镇职工医保患者平均每人报销比例最高，其次为城镇居民医保；而新农合住院患者平均每人报销0元，基本不予报销。见表2。

表1 2016年老年性白内障患者医疗费用结构(元)

表2 老年性白内障患者不同医保支付方式下的报销情况(元)

2.2影响因素分析

2.2.1筛选影响因素 在影响因素的分析过程中，对数值型变量进行相关分析，对分类变量进行Kruskal-WallisH非参数检验，过滤点无关变量或组间无差别变量，进而对筛选出的变量进行回归分析，确定住院总费用影响因素。分类变量的非参数检验结果显示，不同医疗付款方式、合并疾病数量、婚姻、性别、血型下人均住院费用并无明显差异(P>0.05)。见表3。

对于数值型变量的年龄和住院天数指标，经Kolmogorov-Smirnova正态性检验，均不服从正态分布(表4)，采用Spearman秩相关分析，年龄与住院总费用的无相关性(r=0.080，P=0.058)，实际住院天数和住院总费用呈显著正相关(r=0.501，P<0.001)，仅有实际住院天数与住院费用相关，因此将其纳入后续的相关分析中。

2.2.2无序多分类Logistic回归分析 根据原始数据信息，以住院总费用的四分位数和中位数为节点，将住院总费用由低到高划分四个组，<7 064.09元为第1组(139例)，7 064.09～8 262.65元为第2组(140例)，8 262.66～8 838.57为第三组(140例)，>8 838.57元为第4组(140例)。见表5。进而对纳入回归分析的住院天数变量进行处理，以天数的不同进行分组，不同组间隔1 d，由于住院天数为1 d及住院天数7 d的组内病例均小于5例，遂予以剔除，有效病例534例。在回归分析之前，为了解各自变量对因变量的影响在各个回归方程中是否形同，进行平行性检验，得出χ2=85.93，P<0.001，不满足有序多分类Logistic回归分析，因此采用无序多分类Logistic回归分析〔3〕。分析结果显示，只有住院天数对老年性白内障患者的住院费用造成影响。

表3 各类别下住院费用的Kruskal-Wallis H检验

表4 Kolmogorov-Smirnova正态性检验

表5 住院天数与住院总费用的无序多分类Logistic回归分析

1)：此参数冗余，因此将其设为零；2)此类别无案例；3)4组为参照组

3 讨 论

本研究耗材费占比较高的现象与某研究中所提到的白内障44.52%的特殊材料费类似〔4〕，原因可能是由于当前对于老年性白内障的治疗手段主要采用的是手术治疗，如全世界最常见的白内障超声乳化外加人工晶体的植入，手术治疗手段对耗材的需求较大，且像人工晶体等耗材的价格也相对其他耗材较高〔5〕。从报销比例上可以看到，新农合患者报销比例非常小，原因可能在于按照《关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案(2016年修订)的通知》的要求，广西积极推进按兵种分级诊疗，根据市、县的功能定位及服务水平为县乡两级划分出不少于30种病种作为基本诊疗病种，对于这些地方有能力医治的病种，新农合患者如果自行越级就诊，地方是不予报销的，而老年型白内障正在基本诊疗病种之列，因此可以很好的说明新农合患者报销比例如此低的原因，但可以发现即使通过限制报销比例的政策进行患者分流，仍然有35.4%的基层患者越级就诊。因此，仍需进一步贯彻分级诊疗政策，促进卫生人才、技术、资源向基层流动，加强基层医疗机构就诊能力，改善医患关系，提高基层患者对于基层医疗机构信任度。

在众多其他疾病中，年龄经常会成为疾病的因素，而本文研究的老年性白内障却并没有，或许与其本身的特性有关，老年性白内障多见于50岁以上的人群，已经将发病人群限制于一定的年龄范围，多半为特定人群发病。本研究与其他学者的研究类似〔6〕，住院天数越高意味着患者需要更多的医疗服务或者病情较严重，自然住院费用也会增加。既然实际住院天数对于老年性白内障患者住院费用影响较大，如何缩短患者平均住院日有必要引起重视，建议相关部门根据不同医疗机构的级别，制定老年性白内障患者的平均住院日标准，或者适当推行按病种付费，以减轻患者住院费用压力。

按照联合国的新标准，如果一个地区65岁以上人口的比例高于7%，则可称该地区为“老龄化社会”〔7〕，而根据广西统计局的报告显示，2000年广西65岁以上人口比重为7.3%，到2015年上升到10%，即广西从2000年已经入老龄化社会，随着老年人比例的增加，白内障患病人数也必将增加〔1〕，老年疾病给医疗资源带来的压力也需要引起重视，老年性白内障作为老年的常见性一种疾病，其费用的压力也给家庭带来不小的压力，因此减轻老年性白内障住院费用，使费用趋于更加合理化，仍需临床路径等措施的进一步开展，研究显示〔8,9〕，临床路径对老年性白内障住院患者的住院日和医疗费用的降低有显著效果。