BIS指导静吸复合麻醉对老年髋关节置换术早拔管的临床价值

汤英华 周懿之 陆志强 徐明 胥建党

(上海第八人民医院麻醉科，上海 200235)

髋关节置换术(HRS)是目前对于因保守治疗不能缓解的髋关节疼痛、髋关节畸形、恢复和改善髋关节运动功能较为成熟的一种手术方式〔1,2〕。随着我国人口老龄化的加速发展，临床上因骨性关节炎等各种严重髋关节病变需施行HRS的老年患者越来越多〔3〕。老年患者因常合并呼吸、循环等多系统疾病加大了麻醉和手术风险，严重的可以导致患者死亡。因此加强麻醉管理及术后炎症介质水平变化的监测对老年性HRS的患者具有举足轻重的影响〔4,5〕。脑电双频指数(BIS)是目前应用较多的以脑电的形式来检测麻醉深度和判断镇静水平较为准确的一个指标〔6〕。静吸复合麻醉(ICA)结合静脉麻醉起效快对呼吸道无刺激和吸入麻醉容易控制麻醉深度及术后易恢复的优点在临床工作中颇受欢迎〔7〕。联合BIS监测ICA可能对于老年HRS患者术后早期拔管具有指导意义，从而增强患者对麻醉及手术的满意度。本研究分析联合BIS监测ICA对于老年HRS患者术后早期拔管的指导意义。

1 资料和方法

1.1研究对象 纳入分析2015年1月至2017年12月上海第八人民医院骨科收治需要进行HRS的老年患者临床资料。患者均因骨性关节炎等各种严重髋关节病变需施行HRS，且年龄≥65岁。同时排除：合并活动性感染；合并自身免疫性疾病；合并恶性肿瘤等终末期疾病；合并严重肝肾功能障碍；临床资料缺失的患者。最终纳入观察组65例，男35例，女30例；年龄(68.15±2.91)岁；体重指数(BMI)(22.17±1.34)kg/m2；糖尿病20例；高血压22例。对照组50例，男28例，女22例；年龄(67.62±2.24)岁；BMI(21.85±1.41)kg/m2；糖尿病15例；高血压19例。两组一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗及检测 两组均接受同一组医师所施行的HRS。观察组联合BIS监测ICA，对照组不联合BIS检测ICA。记录患者手术时间、术后拔管时间、术后呼吸系统并发症发生率。于术后48 h采集两组患者静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附试验检测：C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6及肿瘤坏死因子(TNF)-α，检测采用商品化试剂盒(R&D，USA)；采用简易精神状态检查表(MMSE)检测患者术前及术后第1天认知功能，该量表通过7个方面(时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间)来综合评估患者的症状。总分0～30分，其中正常：27～30分；<27分为认知功能障碍，轻度障碍：21～26 分；中度障碍：10～20 分；重度障碍：0～9 分。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术后拔管时间、术后呼吸系统并发症发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组术后炎症因子水平比较 观察组CPR、TNF-α均显著低于对照组(P<0.01)，IL-6水平显著高于对照组(P<0.01)。见表2。

2.3两组术前及术后第1天认知水平比较 两组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天两组MMSE评分均显著低于术前(P<0.05)；观察组术后第1天MMSE评分显著高于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 两组术后炎症水平比较

表3 两组术前及术后第1天MMSE评分比价分)

与术前比较：1)P<0.05

3 讨 论

HRS以自身手术时间短、术后恢复较快等优势现已越来越被人们所接受〔8〕。随着我国人口老龄化的不断加剧，因关节功能障碍、关节疼痛及关节畸形等各种原因导致需要施行HRS的老年患者人数在逐年增加，这类疾病不仅极大地降低了患者的生存与生活质量，而且给患者及其家属带来沉重的精神心理压力和经济负担〔9〕。因此提高麻醉及手术质量减少术后并发症对于增加患者就医满意度至关重要。随着临床麻醉学的不断发展，麻醉方式的不断改进及麻醉用药的逐渐完善使得ICA技术不断成熟〔10〕。ICA结合静脉麻醉和吸入麻醉的优点在临床麻醉工作中占有重要地位，在各层医院得到较为良好的推广，极大地降低了患者手术中和手术后因麻醉而导致的不舒适感〔11〕。BIS通过测量脑电图的线性成分分析成分波间的非线性关系是目前用于监测麻醉深度和判断镇静水平较为准确的一种评估方法〔12〕。联合BIS监测ICA指导麻醉医师调整麻醉术中用药，促使麻醉深度维持在一个恰到好处的水平为外科医生创造一个良好手术操作环境，对于降低手术时间、提高术后早期拔管的成功率、减少术后呼吸系统的并发症及炎症反应十分重要。

本研究显示通过联合BIS监测ICA能够较好的控制麻醉过程中麻醉的深度和程度，减少术中麻醉用药，降低术中及术后的应激反应，缩短手术时间，减少术后拔管时间〔13〕。这提示通过联合BIS监测ICA对于提高患者麻醉及手术的满意度十分重要。CRP作为一种环状五聚体蛋白是急性时相反应的一个极灵敏指标，近年来随着检测技术不断提高对于动态监测术后的早期炎症反应具有十分重要的指导意义〔14, 15〕。IL-6是体内较为常见的促炎因子之一，其在炎症发生的早期出现，诱导急性期反应蛋白的合成参与炎症〔16, 17〕。TNF-α属于一种非特异性的炎症介质。本研究发现联合BIS监测ICA可以降低术后炎症反应、减少术后并发症，其机制仍需要进一步探讨。两组患者手术后认知功能均有不同程度下降，但观察组患者术后MMSE得分高于对照组，这可能由于BIS指导静吸复合麻醉能够更明确检测患者术中麻醉状态，及时将患者麻醉状态反映给麻醉医师，从而更有效及时调整患者麻醉用药，减少麻醉药品对患者术后认知功能的影响。

综上。联合BIS监测ICA指导HRS早期拔管能降低患者因长时间因机械通气导致的呼吸系统并发症及全身炎症反应，但由于本研究样本量有限所得结果尚需更大样本量的研究以证实。