快速康复模式在老年髋部骨折术后的应用

2019-02-15 09:05林红蔡波刘岩
中国老年学杂志 2019年3期
关键词:髋部围术骨折

林红 蔡波 刘岩

(1吉林大学第一医院创伤骨科,吉林 长春 130021;2解放军第九六四医院特诊室)

随着我国逐步进入老龄化社会,老年人因外伤、车祸、骨质疏松等原因造成的髋部骨折发病率逐年增高。髋部骨折与骨质疏松密切相关,其发病率占老年骨质疏松骨折的50%以上,患者呈4倍数量上升〔1,2〕。另外骨科患者围术期往往存在明显的不良情绪,主要由于疾病状态导致的机体不适及对预后的担忧,而此类患者的治疗康复过程相对较长,如何有效促进患者的快速康复(FTS)及改善患者的治疗信心成为护理干预的重点〔3,4〕。FTS是一种应用于围术期的理念,并以此为基础形成的样式繁复的方案,涵盖手术微创化、术后早期进食、早期下地等。通过各种措施来减弱机体对手术的应激反应,在维持患者生理功能的情况下,减少器官功能障碍和并发症,以达到FTS、安全康复的目的。本文拟分析FTS在老年髋部骨折术后的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月1日至2017年6月30日在吉林大学第一医院创伤骨科接受髋部骨折手术的老年患者112例,随机分为实验组及对照组各56例。实验组男25例,女31例,平均年龄(72.8±8.9)岁;根据骨折分型,采取不同术式,其中切开复位内固定术(DHS)25例,闭合复位内固定术(γ3)18例,髋关节置换术13例。对照组男22例,女34例,平均年龄(71.6±9.1);DHS 23例,γ3 19例,髋关节置换术14例。手术均由同一高年资医生完成。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 对照组采用传统康复理念治疗;实验组采用FTS的治疗措施。(1)围术期管理方法:对照组采用常规围术期管理,常规给予灌肠;FTS组应用最新的管理办法,患者术前6 h禁食,2 h禁水〔5〕。对于合并有基础疾病如高血压、糖尿病患者,可协助其于术晨少许温开水送服降压、降糖药物;大便通畅者,无须特殊肠道准备。(2)术中护理措施:术中保温及限制静脉补液是FTS理念中备受重视的问题。相关研究表明,体温过低可降低肝脏代谢率、降低免疫力、增加术后感染率,且可诱发心血管意外、影响凝血功能而致出血量增多等〔6〕。术中保温具体措施:维持手术室温度>27℃ ,患者头部及下肢用保温毯或保温垫保暖,输入液体和伤口冲洗液加温,使患者体温控制在37℃左右。(3)手术日及术后液体输入问题:传统方法手术当天一般输入3.5~ 5.0 L液体,随后3~ 4 d输入约2 L/d,可能导致围术期体重增加3~6 kg。术中、术后过多输液,尤其是含钠液体,将导致术后肠麻痹,影响术后患者的康复。FTS强调术前不需放置尿管,若手术时间过长或术中膀胱充盈明显,应在麻醉状态下放置尿管,手术结束时即拔出〔7〕。

1.3控制疼痛 采取多学科协作,在麻醉科的指导下,术前1 d对患者实施超前镇痛。术前晚10∶00口服选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂,提高痛阈的同时减轻炎症反应的发生。手术当日至术后第2天应用选择性COX-2抑制剂40 mg,2次/d,肌肉注射,连续使用3 d,用药期间对患者进行定时和实时的疼痛评估,并根据疼痛评分结果按照三阶梯给药模式给予相应的镇痛处理,保证患者处于无痛或可耐受状态,减少手术应激反应和术后并发症的发生。同时与患者积极沟通,及时发现患者疼痛的规律,为患者制订个体化的疼痛管理方案,且向患者及家属讲解服药的方法和注意事项,取得理解和合作,提高依从性,为术后尽早进行功能锻炼提供保障。

1.4心理疏导 老年髋部骨折因处置不当,只有30%的患者能恢复到伤前的生活状态,给患者家庭及社会造成沉重的经济负担〔8〕,患者术后由于自理能力和环境的改变,担心费用及预后等因素,增加了不良的生理和心理应激。应积极鼓励患者放弃悲观和自我责备的想法,安抚患者情绪,提供心理支持,促进患者的身心康复。在治疗操作过程中降低环境中的不良因素,动作轻柔、熟练,保护患者隐私,维护患者尊严,增进心理舒适度。FTS主张根据不同患者的具体情况制订相应方案,根据患者主观资料和客观资料的不同进行有效评估,为不同患者制订个性化的心理干预措施,通过语言和非语言的交流方式与患者建立良好的信任关系。采取开放式交流,鼓励患者主动参与、叙述内心感受,用通俗语言解释与疾病相关的专业名词。老年患者尤其害怕孤独,支持家属或亲人的陪伴,缓冲患者的应激反应,使其树立治疗和战胜疾病的信心。在与患者交流的过程中,遵循生物-心理-社会现代医学模式,更好体现了“以患者为中心”的医疗理念,更有利于发挥外科手术FTS的优越性〔9,10〕。

1.5康复训练 髋部骨折术后的功能锻炼能够促进患者局部组织消肿,防止肌肉萎缩、关节僵硬,促进骨折愈合。具体措施:术后第1天可半卧位,指导患者行股四头肌等长收缩及踝泵练习,肌肉收缩坚持10 s、放松10 s为一个动作,10个动作为1组,5~6组/d,动作轻、稳,幅度由小到大,以可耐受为原则。术后第2天指导患者行持续被动活动(CPM)锻炼,角度从30°开始,2次/d,1 h/次。次日患者可利用助行器下地行走,开始可部分负重,视个体差异情况逐步增加负重行走。对髋关节置换术后的患者,嘱其避免过度负重,不做盘腿动作,不坐低矮凳子,避免髋关节大范围剧烈活动。利用各种模式如多媒体、三维影像、微信群等患者可以接受的方式,进行FTS理念的健康宣教,使患者接受多元化、但思路统一的健康教育信息〔11〕。出院患者及时电话回访并建议术后3、6个月定期复查。嘱咐家属患者回家后的功能锻炼要遵循循序渐进的原则,不可操之过急。

1.6预防并发症 预防压力性溃疡(压疮),根据压疮危险因素评分,重点检查老年患者的骶尾部、足跟等受压部位的皮肤情况,必要时使用辅助敷料保护骨隆突处,保持床单元平整干燥,定时更换卧位,动作轻柔;预防肺部感染,注意病室通风,保持室内空气新鲜,对于有慢性呼吸系统疾病史的老年患者,指导患者有效咳嗽,定时协助翻身扣背,以利于痰液排除,防止肺内感染,必要时给予雾化吸入;预防下肢深静脉血栓形成,手术操作过程中动作轻柔、精细,避免静脉内膜损伤,术后抬高患肢,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动,术后适度补液,避免脱水,使用梯度压力弹力袜,减少血液滞留,必要时给予低分子肝素钙4 000 IU皮下注射,1次/d,或口服利伐沙班10 mg,1次/d,预防下肢深静脉血栓形成。

1.7观察指标 住院患者疼痛控制、住院天数、术后功能恢复率及并发症发生率。

1.8统计学方法 应用SPSS11.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

两组疼痛评分、住院天数、术后功能恢复率及并发症发生率差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 两组疼痛控制、住院天数、术后功能恢复率及并发症发生率比较

3 讨 论

老年髋部骨折患者面临的护理问题较多,不仅影响患者的术后功能恢复,还有可能危及患者生命。传统的手术需要进行较大手术切口,除了显性失血外,还伴有常被忽略的隐性失血;另外入院后各种术前的常规检查,术前禁食水、恐惧情绪、术中失血、术后疼痛、围术期应激反应、围术期水电解质和酸碱平衡紊乱、低氧血症、卧床,且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高等,都是影响患者恢复的因素〔12〕。

FTS 理念是采用循证医学证据对外科手术患者进行的一系列优化措施,核心理念是降低手术患者生理及心理创伤应激,在具体实施过程中,通过围术期对患者的细心照顾,采取超前镇痛和多模式镇痛等措施〔13〕,术中仔细操作减少应激,术中保暖,使用温生理盐水进行冲洗,同时给予患者个性化心理疏导和细心照顾,可以有效降低并发症的发生,指导并帮助患者进行日常功能练习,提高患者的生活质量,使患者主动参与康复锻炼,进一步缩短老年患者的住院时间,不仅降低下肢深静脉血栓发生率,而且利于髋关节功能的恢复,使患者达到FTS的目的,缩短平均住院日。FTS在老年髋部骨折术后的成功应用,充分体现了其可行性和优越性,是未来老年髋部围术期的发展趋势。

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