双水平气道正压通气联合布地奈德福莫特罗对慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺康复作用

郝文东 王国芳 张彩莲

(延安大学附属医院呼吸与危重症医学科，陕西 延安 716099)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要累及肺脏，也可累及全身，易合并心血管疾病、骨质疏松和焦虑抑郁等并发症〔1〕。由于反复急性加重和肺部感染，晚期则肺功能下降明显，肺功能很差，形成低氧血症和高碳酸血症，甚或出现神经精神症状，形成肺性脑病，严重影响患者生活质量，致残率和死亡率很高〔2〕。对于COPD急性加重(AECOPD)患者传统给予鼻导管低流量吸氧、抗生素抗感染、支气管扩张剂等治疗措施，临床疗效差，无创机械通气具有不需要气管插管或气管切开、正常咳嗽反射完整、间歇应用、不易合并呼吸机相关肺炎等优点，逐渐受到学者和临床医师高度重视，被推荐为一线治疗呼吸衰竭的措施〔3〕。本研究观察布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合双水平气道正压通气(BiPAP)治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 150例在延安大学附属医院呼吸内科住院并且根据COPD全球倡议(GOLD)指南被诊断为COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，诊断标准：COPD诊断标准参照中华医学会2013年修订版的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》〔4〕，不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件，吸入支气管扩张剂后1 s用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%及FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)<80%预计值者，可确定为不完全可逆性气流受限。Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准：在呼吸空气、1个标准大气压、未吸氧条件下、37℃，氧分压(PaO2)<60 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)>50 mmHg。纳入标准：①年龄43～76岁；②均知情同意；③符合2013年中华医学会修订的AECOPD诊治指南和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；④上报延安大学附属医院伦理委员会，获得审批通过。排除标准：①经证实由肺部结核、真菌、肿瘤、过敏等疾病导致的呼吸困难；②颜面皮肤破损、严重畸形和(或)面部手术后；③休克、大咯血、意识不清、张力性气胸和纵隔气肿；④合并急性脑血管病、心功能衰竭、2型糖尿病、甲状腺功能亢进和肝肾功能不全或衰竭。⑤对该研究方案中的药物过敏者。随机分为观察组和对照组各75例。观察组女34例，男41例，平均年龄(64.55±9.47)岁，每年急性加重次数(2.41±0.44)次，病程(13.14±5.96)年，平均吸烟指数(379±113)支/年，基础肺功能FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)(54.69±8.94)%。对照组女36例，男39例，平均年龄(66.35±9.18)岁，基础肺功能FEV1%pred(52.13±9.59)%，平均吸烟指数(383±104)支/年，病程(12.42±6.90)年；两组基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 对照组予以鼻导管低流量吸氧、抗生素抗感染、扩张支气管、祛痰、布地奈德福莫特罗吸入剂等治疗措施。布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可都保生产批号H20090773，Astra Zeneca AB 瑞典) 320 μg 吸入Bid。观察组除给予对照组治疗措施之外，予以BiPAP治疗。动态观察动脉血气分析结果，根据血气分析情况，相应调整呼吸机参数，通气模式选择同步/定时(S/T)模式，吸气压(IPAP)：15～25 cmH2O，呼气压(EPIP)：6～10 cmH2O，保证IPAP与EPIP压差≥10 cmH2O，维持血氧饱和度>90%。

1.3观察指标 ①两组在治疗前后，采用血气分析仪(西门子锐速Rapidpoint TM 500)测血气分析检查(pH、PaO2、PaCO2)；②两组分别在治疗前后，应用肺功能仪(德国耶格)测定FEV1和FEV1/FVC；③两组在治疗前和治疗7 d后，进行2次COPD评估测试(CAT)问卷评分。CAT问卷共有8个核心问题，其中6项主观指标(咳嗽、胸闷、精力、情绪、睡眠、咳痰)和2项耐受力指标(运动耐力、日常运动影响)。每个问题评分0～5分，总分0～40分。分值的大小与COPD患者的生活质量呈负相关〔5〕。

1.4疗效评定标准 治疗7 d后，依据患者气短、咳嗽、咳痰、全身疲乏无力等呼吸道和全身症状，双肺湿性啰音和喘鸣音等体征，动脉血气和肺功能进行进行评定。显效：呼吸道和全身症状明显减轻，体格检查双肺呼气相喘鸣音显著减少，肺功能通气功能改善，动脉血气PaO2明显升高，PaCO2显著下降；有效：呼吸道和全身症状有所减轻，体格检查双肺呼气相喘鸣音有所减少，肺功能通气功能改善，动脉血气PaO2有所升高，PaCO2有所下降；无效：呼吸道和全身症状、胸部体格检查体征、肺功能和动脉血气分析指标没有好转或者较前更差。总有效率=显效率+有效率。

1.5统计学分析 采用SPSS19.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 治疗7 d后，观察组总有效率〔84%,显效39例(52%)、有效24例(32%)、无效12例(16%)〕明显高于对照组〔65%，显效22例(29%)、有效27例(36%)、无效26例(35%)，P<0.05〕。

2.2两组治疗前后肺功能、动脉血气和CAT生活质量评分比较 治疗7 d后，两组FEV1、FEV1/FVC、pH、PaO2较治疗前明显升高，PaCO2和CAT评分均较治疗前明显降低，且观察组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后CAT问卷评分、肺功能和血气分析比较

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与对照组治疗后比较：2)P<0.05

2.3两组住院日和住院费用比较 对照组住院日和住院总费用明显多于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组住院总费用和住院日情况

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

布地奈德福莫特罗粉吸入剂是由糖皮质激素和长效β2受体激动剂两种药物成分组成的复方制剂。与其他类型的激素相似，布地奈德也具有抗炎、抗过敏、减少气道分泌物和降低气道高反应等作用，但与其他糖皮质激素不同的是布地奈德作为一种吸入的剂型，其在呼吸道发挥的抗炎、平喘作用明显优于普通激素〔6〕。信必可都保中的另一种主要成分为长效β2受体激动剂，即福莫特罗，因其特异性高，所以副作用比较少，尤其是心血管方面的副作用，其可以发挥扩张气道平滑肌，进而提高肺功能FEV1和FVC。除此之外，福莫特罗兼有抗组胺的作用，其通过抑制肥大细胞释放组胺，减少组胺的气道平滑收缩作用的发挥，进而达到舒张气道平滑肌。糖皮质激素与长效β2受体激动剂联合应用，具有明显的协同作用，布地奈德能够提高β2受体的敏感性。福莫特罗可以增强布地奈德的抗炎作用〔7〕。

AECOPD常规治疗，常给予鼻导管低流量吸氧、抗生素抗感染、袪痰、扩张支气管平滑肌等治疗措施，因反复肺部感染和急性加重，病情持续加重，出现严重低氧血症和高碳酸血症，甚或出现神经精神症状，形成肺性脑病，临床多应用BiPAP治疗〔8〕。BiPAP采用涡轮供气方式，可产生较有创呼吸机大得多的持续气流(40～50 L/min)，用以补偿漏气，维持预设压力水平，可以保证鼻面罩不会因漏气影响疗效，具有优异的人机同步性能。允许自主呼吸在两个压力水平发生，提高人机配合的程度，避免人机对抗。吸气时提供一个较高的IPAP，可克服气道阻力，增加肺泡通气量，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息。呼气时机器自动转换至一个较低的EPAP，相当于呼气末正压，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，改善通气/血流比例〔9〕。本研究与符继荣等〔10〕研究结果基本一致。

综上，布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合BiPAP治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，临床效果相对肯定，能缓解呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，改善肺功能，提高生活质量，降低住院日及住院总费用。