个案管理模式在老年冠心病合并糖尿病冠状动脉搭桥术后患者心脏康复中的应用

刘晓燕 史加海 沈红五 李迎春 肖威章 张群

(南通大学附属医院心血管外科，江苏 南通 226001)

冠状动脉旁路移植术(CABG)是治疗心血管疾病的重要手段。但由于冠心病合并糖尿病患者机体储备能力下降，围术期血糖波动大，术后早期血糖过高导致酸中毒，心脑血管肾脏等并发症均可发生，导致患者住院时间延长，远期预后欠佳。寻找一种科学合理的冠心病合并糖尿病患者的管理模式是临床工作研究的重点〔1～3〕。个案管理是一个灵活、合作和共同参与的过程，通过沟通、协调、教育和供给资源，实现连续和全面的保健，以满足个人的健康需要，提高护理服务质量〔4,5〕。我国在老年抑郁、支气管哮喘、腹透、社区戒毒、肿瘤等方面都有个案管理相关实践，均取得相应的结果〔4,5〕。因此本研究对老年冠心病合并糖尿病行冠状动脉搭桥术并出院的患者应用个案管理模式进行干预，评估其对患者心脏康复、血糖血脂及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样方法，将2016年7月至2018年1月在南通大学附属医院心血管外科的80例老年冠心病合并糖尿病行冠状动脉搭桥术并出院的患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准〔6〕，且符合WHO制定的缺血性心脏病的命名及诊断标准〔7〕；(2)经正规系统治疗病情稳定无严重并发症；(3)心脏康复危险分层中低危患者〔8〕；(4)具备良好沟通能力，患者出院后能行电话交流且会使用微信。排除标准：(1)精神障碍不能配合者；(2)合并肝、肾、脑、肺等重要脏器疾病者；(3)合并严重的心律失常或心源性休克史者；(4)合并1型糖尿病患者；(5)各种原因导致未手术或围术期死亡者。患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书，本研究得到医院伦理委员会的批准。采用随机数字表法分为观察组及对照组各40例。其中，观察组男20例，女20例，平均年龄(69.9±12.5)岁，心绞痛30例(75%)，急性或陈旧性心肌梗死10例(25%)，合并高血压20例，高脂血症22例，合并糖尿病病程(20±2)年，有吸烟史36例，每日吸烟10支以上的18例。对照组男26例，女14例，平均年龄(70.5±16.5)岁，心绞痛28例(70%)，急性或陈旧性心肌梗死12例(30%)，合并高血压22例，高脂血症19例，合并糖尿病病程(18±4)年，有吸烟史32例，每日吸烟10支以上的22例。两组患者在性别构成、年龄、高血压病史、2型糖尿病病程、吸烟率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采用常规护理、随访，患者入院时测量身高、体重、体重指数(BMI)，次日空腹采血，检测糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，并查心脏彩超及冠脉CT血管造影(CTA)或行冠脉造影检查。住院期间给予硝酸酯类药物扩张冠状动脉改善心肌供血；受体阻滞剂、他汀类药物改善血脂水平和稳定斑块；血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)制剂类药物改善心肌重构、抗凝、监测空腹及餐后2 h血糖、口服降糖药物(阿卡波糖、二甲双胍等)及胰岛素注射等治疗，同时开展常规健康教育,包括冠心病病因、饮食、用药、心理、运动、疾病知识指导、监测血糖的重要性及定期家庭保健，患者入院后由责任护士2～3次/d，20 min/次的进行健康教育，部分指导贯穿于治疗中，时间不定。患者术后给予常规护理，出院后鼓励患者定期随诊并发放健康教育手册，留联系电话供患者咨询，每个月对患者进行电话随访，了解心脏康复中存在的问题、血糖血脂水平及生活质量。

1.2.2观察组 在对照组的基础上，实施个案管理模式进行干预，具体措施如下。

1.2.2.1组建个案管理项目组 个案管理项目小组由12名成员组成，包括1名心血管外科主任、2名主治以上医师、1名病区护士长、2名带教老师及心血管、糖尿病专科护士各1名、营养师2名、心理治疗师1名、康复师1名。制定管理方案，包括对患者的生活方式、危险因素(血糖血脂等)、心脏康复措施的情况进行评估、干预及随访。

1.2.2.2个案管理模式 实施措施：①确定：确定正确合适患者。②评估：收集好患者资料，建立健康电子档案，为下一步提供科学依据。③计划：指导患者自己制定计划，个案管理小组与患者及家属将获得信息进行综合分析，提出一套理想个性化的综合计划，共同建立预期的完成时间和质量标准。④实施：执行联合计划的具体行动。⑤评价：制定测量指标，监测计划及设定目标的完成情况，分析心脏康复及疾病控制情况及患者在此过程中的特殊情况和不能完成的原因，以此修改已定计划，制定新计划，如此循环反复，保证个案管理方式的合理奏效〔9〕。

1.2.2.3心脏康复的时机 将冠心病合并糖尿病患者心脏康复不同发展阶段分为三期，即Ⅰ期康复(院内康复期)，即患者完成冠状动脉搭桥手术后，主要给予疏通焦虑抑郁症状，保持肢体活动范围，开展低负荷体力活动，维持日常活动，并接纳冠心病康复健康教育，纠正不良习惯，逐步恢复日常活动，干预周期为1～3 w；Ⅱ期康复(院外早期康复/门诊康复期)，在接受门诊康复健康教育和有组织的康复锻炼计划期间，个案管理组为患者制定康复锻炼运动处方，根据每月回访，按照实际情况调整运动处方，干预周期为4～12 w；Ⅲ期康复(院外长期康复期)，进一步固化所得康复效果，并依据心率和自身疲劳感觉控制运动强度，干预周期为12～24 w。

1.2.2.4心脏康复干预方法 (1)运动康复处方，个案管理组对观察组患者进行心肺运动实验(CPET)来评估患者的心肺储备能力、运动耐力及药物的临床疗效，并且评估患者血糖水平是否平稳。个案管理师参照评估得到的心率、无氧阈(AT)、峰值摄氧量(peakVO2)、血糖水平等结果，确定适宜的代谢当量(METs),为病人制定运动处方〔10，11〕。主要采用八段锦中西医结合运动疗法，分为3个阶段：①Ⅰ期运动锻炼：主要是肢体肌力锻炼和呼吸锻炼。病人床上被动或主动活动开始于CABG术后，四肢+核心肌肉为主要活动部位，患者自拔除气管插管脱机后即可进行有效咳嗽咳痰训练，暗示呼吸、缩唇-腹式呼吸等的呼吸功能锻炼方法，然后慢慢从卧位移到坐位-坐位双脚悬挂床边-床边站立-床边行走-室内步行50 m及室外上下楼梯，增加上肢举、握、拉运动，如爬墙、模拟梳头等，增加下肢抬、蹬动作，如固定模拟踩单车训练，每次10～30 min，1～2次/d。由个案管理师加入八段锦的八节动作(双手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾祛心火、双手攀足固肾腰、攒拳怒目挣气、背后七颠百病消)，通过个案管理师的示范讲解，以坐式的形式开展。4～5次/w，1个月为1个疗程。②Ⅱ期运动锻炼：由个案管理师加入站式八段锦的八节动作(同坐式八段锦)，运动频率为每周5 d早晚各练习1次(35 min)，每次练习2遍。同时指导患者进行中度强度的运动，其持续10 min，就可消耗90 kCal热量，包括有氧训练、抗组训练，柔韧训练和平衡训练。采用Karvonen法的修改版：靶心率=(220-年龄-静息心率)×(50%～60%)+静息心率。每次运动总时间为60 min，包括10～15 min热身运动，维持靶心率运动20 min，5 min休息，继续保持靶心率20 min，最后为5 min整理运动。③ Ⅲ期运动锻炼：选用站式八段锦(同Ⅱ期)，由个案管理师联合社区医生及护士共同为患者监督并跟踪随访其康复锻炼情况，家庭条件好的患者自愿去买国外便携式穿戴设备，个案管理师可对患者远程医疗监护、早期运动康复等预警和指导。(2)营养处方〔12〕。个案管理组经过专家探讨并查阅文献研究出一种饮食干预疗法——薯蓣粥〔13～17〕。薯蓣粥的原料选择怀山药150 g，且经个案管理师鉴定的怀山药，表皮光洁，没有异常斑点，直径2 cm左右，切片、入烹饪机，加50 ml水，打成糊状，加入300 ml冷水，再另加150 g米煮至沸腾，1 min后再次煮沸，连煮3次，即为山药粥。每天早餐中的部分主食由薯蓣粥代替(150 g山药的热量约84 kCal,等效到25 g大米或1个35 g馒头)，保持医嘱设定营养处方中的早餐总热量不变，若热量不足部分可由平日早餐供给，实施12 w为1疗程。其余两餐采用地中海饮食结构进行干预，维持白蛋白、血糖、体重等体征指标在正常范围。(3)心理处方。首先个案管理师应用焦虑(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评估，对抑郁焦虑患者进行心理护理，可使用幸福疗法。第一创建良好护患关系，诱导患者回忆让其感到幸福的事，收集患者信息，消除阻碍幸福的消极想法，展开针对性的护理，引导患者正确认识疾病，降低外界环境因素对患者心理的影响，第二指定专人与患者密切沟通交流，找出应激源和被压抑的潜在意识，及时展开针对性护理，排除各种引发心理疾病的因素，尊重鼓励患者，给予适当的放松疗法。全力发动其各种社会关系，利用各种因素来帮助患者，认清病情及客观情况，不断调整护理策略，若需要应及时给予心理专家会诊。第三指导患者通过锻炼减少心理应激负荷和负性情绪〔11〕，引导他们回归职业和社会。(4)戒烟处方〔18〕。个案管理师协助患者制定合适的戒烟行为和治疗方案。首先评估记录患者曾经或现在每日吸烟状况，精确吸烟量(支/d)，若患者愿意戒烟，已做好戒烟的思想准备，与其沟通协调帮助吸烟者戒烟日做出决定，并进行戒烟的准备工作。若患者仍在犹豫，一直处于思想斗争时期，要加强健康教育，告知吸烟的种种危害及危险，要坚持说服，并给予支持与鼓励，让其坚定自身想法，积极开展戒烟准备工作。改用咀嚼无糖口香糖来缓解患者的烟瘾。每一次随访中都要观察吸烟者目前的状态，预防复吸。(5)药物处方个案管理师进行药物知识的健康宣教。指导患者每餐药物置于不同颜色药杯内，并注明早中晚等时间点，并在手机上置定闹钟提醒患者。重视药物间的不良反应，并督促鼓励患者服药，动态评估患者生理、心理和社会经济问题，适当调整方案。

1.2.2.5血糖管理 由个案管理师根据患者的用药方案、手术时间、营养摄取来监测血糖〔19〕：①禁食患者，4～6 h监测1次血糖；②正常饮食的患者，给予三餐前后和睡前血糖监测；③冠心病等心脏大手术/危重或应用输注泵持续输注胰岛素的患者，因术中血糖波动的高风险，难以发现低血糖，应1～2 h监测1次，必要时根据需要适当调整监测频率；④若血糖≤3.9 mmol/L时，应及时纠正低血糖，采用15/15法则进行处理，直至低血糖纠正；⑤加强手术室移交，出手术室入病房后即刻监测血糖，确保安全转移及有效交接，保证患者安全。⑥对出院后门诊复查的患者，在入院后和所有检查结束离院前分别监测1次血糖。

1.2.2.6切口管理 每日观察患者切口引流情况，给予促进肉芽组织生长的药物“皮肤诱导凝胶”进行定期换药，并给予新型抗菌敷料“捷能”，可减轻切口疼痛并促进切口愈合，切口愈合缓慢者，给予负压封闭引流技术(VSD)负压吸引，将腐肉吸出，每日治疗24 h，直至伤口愈合且无感染发生。

1.2.2.7随访 将观察组患者进行分组，由所分管的个案管理师将患者拉入微信群“知心堂”中，患者通过“知心堂”提出自身问题和疑惑，寻求帮助和解答，分管的个案管理师通过微信来评估和督促出院后患者的心脏康复情况，提醒分管患者来院复查，待患者检查完毕后将所有检查值传送于知心堂中，并由专人进行录入统计。每月发放电子版简明健康(SF-36)问卷调查来评估患者生活质量情况，干预时间为6个月。

1.3评价方法

1.3.1心功能康复指标检测 使用彩色多普勒超声诊断仪器，两组患者分别于CABG术后即刻(干预前)和干预6个月后(干预后)在标准的胸骨旁左室长轴切面测量左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期容积(ESV)、左室舒张末期容积(EDV)，采用标准方程计算左心室射血分数(LVEF)。

1.3.2临床指标检测 两组患者分别于CABG术后即刻(干预前)和干预6个月后(干预后)清晨进行空腹采血，TG的检测采用TG检测试剂盒(GPO-PAP)法(美国Beckman,AU5421);TC及HDL-C的检测采用化学修饰酶法(美国Beckman,AU5421)；LDL-C的检测采用选择性可溶化法(美国Beckman,AU5421)，HbA1c的检测采用离子交换高压液相分离法(日本Tosoh)。

1.3.3生活质量方面 两组患者分别于CABG术后即刻(干预前)和干预6个月后(干预后)，通过SF-36评定，SF-36是由美国波士顿卫生研究所于20世纪70年代开发研制的简明健康调查问卷，从40个健康概念中精挑细选出8个维度共36个条目〔20〕，1991年由浙江大学医学院社会医学教研室翻译的中文版〔21〕，分别为生理功能(PF)、生理职能(RP)、社会功能(SF)、躯体疼痛(BP)、精力(VT)、一般健康状况(GH)、情感职能(RE)及精神健康(MH)，采用正向赋分，即评分越高，生活质量越好。问卷发放80份，回收80份，有效率100%。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组心功能康复指标比较 干预前两组所有指标差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后LVEF、LVESD、LVEDD差异有统计学意义(P<0.05)，ESV、EDV差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组干预前、后心功能康复指标比较

2.2两组临床生化指标比较 干预前两组所有指标差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后两组TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前、后临床血生化指标比较

2.3两组生活质量评分比较 干预前两组所有指标差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后两组PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前、后生活质量评分比较分)

3 讨 论

本研究个案管理组采用八段锦运动疗法，效果显著，可以预防胸壁强直、粘连和胸壁肌肉萎缩。八段锦简单易学，柔和缓慢、圆活连贯、松紧结合、动静相兼、神与形合、气寓其中〔22〕，它能起到调理脏腑和经脉气血的作用。研究发现，八段锦运动量适度，通过练习，能增加心输出量和每搏输出量，增强老年人的心脏射血功能，降低安静状态下的心肌耗氧量，同时也有效地改善血管弹性〔23〕，对血糖〔24〕、血脂〔25〕有积极作用。八段锦运动疗法不仅有调心神的作用，而且有改善睡眠、缓解不良情绪特点〔26〕，其中有氧运动包括健步走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等。其不仅可消耗葡萄糖、动员脂肪、调整心肺，还有利于冠状动脉侧支循环生成。抗组运动即等张训练、等长训练和等速训练，是一种保持恒定运动速度的肌力抗阻训练方法，常用的有举哑铃或壶铃、弹力带和体育器材等。抗阻训练计划包含有许多因素(练习方式，组数与重复次数、间歇时间、动作速度等等)，在为患者设计过程中必须仔细考虑所有的变量。抗阻运动引起病人的心率反应性较有氧运动低，而且可减少心肌梗死面积，对血管的血运重建有效。高强度间歇运动是一种与高强度有氧训练、被动恢复或积极恢复相结合进行的训练模式，它具有高强度、时间短、间歇性、趣味性强的特点，可提高有氧运动耐力，改善病人左室舒张功能和血管内皮功能。这一系列特征决定了个案管理组应用运动疗法能够改善冠心病合并糖尿病患者心脏康复。本研究结果说明ESV与EDV的康复反应较慢，干预时间不够，应加强干预时间。

因HbA1c是反映患者近8～12 w的血糖控制金标准，因此选用HbA1c来评价患者血糖水平。冠心病合并糖尿病患者饮食疗法是一项重要手段，需终生坚持。长期坚持糖尿病饮食可有效减轻胰岛负担，改善胰岛功能，能够维持正常血糖水平和理想体重，且预防并发症发生。山药有20多种营养成分，如山药淀粉、糖蛋白、皂苷、氨基酸、维生素和膳食纤维等。其中山药淀粉含量为20%～30%，山药淀粉中的抗性淀粉很难消化，作为缓释葡萄糖载体，可以延缓餐后血糖的升高、降低空腹血糖〔27〕。通过抗性淀粉的摄入，对脂类及蛋白质吸收减少，起到降低血糖水平作用〔28〕。同时，山药内富含的膳食纤维能延长胃排空时间，延缓葡萄糖的消化吸收，降低餐后血糖，使HbA1c水平稳定。

CABG 术后患者出院后仍存在伤口疼痛、愈合，心功能恢复，康复锻炼等问题。且患者盼望回归职业、回归社会，因此术后患者生活质量的要求大大提高。本研究利用个案管理模式进行生活质量方面的干预，从心脏康复中的5大处方、随访进行干预，患者生活质量有所提升。生活质量主要评估患者生理、心理、社会功能3方面的状况，通过个案管理模式使得患者通过知心堂这个平台随时能得到医护人员的专业指导，促进其康复。马春明〔29〕应用全程护理模式对冠心病合并糖尿病介入治疗的患者进行干预，生活质量各项评分高于对照组。刘娟〔30〕应用以护士为主导的运动功能康复的全病程个案管理策略对慢性心衰患者短期预后有促进作用,可改善患者心功能,提高生存质量。

综上所述，心脏康复是心血管病的一项重要综合康复的缓解，有证据〔31〕表明心脏康复在以运动为核心的各项康复处方在心脏疾病的各个领域都有一定的成效，如稳定斑块，降低血液黏度，减少血小板聚集，影响心肌肥大和心肌重构，促进冠脉侧支循环，改善内皮功能，降低炎症反应状态，调节自主神经功能，提高运动能力，降低再梗率、再入院率和病死率〔26〕。因此冠心病病人及早进行心脏康复，能够降低心脏康复的风险，改善患者的心脏康复、控制血糖血脂，提高患者生活质量，使患者能够早日回归职业和社会，节省医疗费用。